Poranění hrudníku

Penetrující poranění mohou být zřejmá nebo skrytá. Penetrace může zasahovat do hrudníku z břicha přes bránici. Tato poranění mohou vést k herniaci orgánů dutiny břišní do pleurální dutiny.

Tupá poranění hrudníku zahrnují všechny druhy úrazů, které se vyskytují v civilní praxi, jako jsou dopravní nehody, kompresivní poranění, drtivá poranění... Poranění plic jsou často spojena se zlomeninami žeber, nicméně např. poranění blast syndromem může být letální i bez zlomenin žeber.

Cílem péče je zachránit život, obnovit plicní funkce a předcházet komplikacím. Anamnéza nehody je vitálně důležitá, pomáhá rozpoznat a vyslovit podezření na specifická poranění, která mohou být částečně vyloučena nabo potvrzena ještě během vyšetřování nehody.

Principy péče jsou:

Aktivně se nauč identifikovat nebo vyloučit těchto 6 krizových poranění: (OTOVMS)

Péče o dýchací cesty je probrána jinde.

Než vyloučíš pneumothorax (PNO), musíš vždy předpokládat, že u tupých poranění hrudníku se může vyskytovat tensní pneumothorax, u kterého najdeme následující obtíže:

Deviace trachey je již terminálním příznakem!

Ke stanovení diagnózy nám pomohou následující příznaky: 

Rozšíření krčních žil a cyanóza závisí na normálním objemu cirkulující krve a mohou chybět u hypovolemických pacientů.

Hlavní příznaky - dechová tiseň a deviace trachey vyžadují okamžitou léčbu. Zavádí se kanyla č. 12 nebo 14 jehlou v 2. mezižebří ve střední klavikární čáře na postižené straně. 

Kritická velikost defektu hrudníku činí 2/3 průměru průdušnice. Při této velikosti již vzduch proudí (pro menší odpor) více arteficielním otvorem než dýchacími cestami.Tyto rány můžeš vyřešit přiložením okluzního obvazu a zavedením hrudního drénu. Bez zavedení hrudního drénu se stav vyřeší prozatím polopropustnými obvazy na defekty.

Pleurální dutina představuje jeden ze 3 prostorů, kam může pacient skrytě anemizovat. Další 2 prostory jsou břicho a retroperitoneum (fraktura pánve např.!). Každý hemithorax je schopen pojmout 2,5 litru tekutiny.

Na RTG snímku vstoje může být i 0,5 l krve skryto za kupulou bránice. Masivní hemothorax je (u dospělého) definován jako krvácení v pleurální dutině je 1,5litru - 30% - a více krve. Klinické příznaky jsou hypovolemický šok s chyběním dýchacích a poklepových fenomenů. Intenzivní hrazení tekutin a resuscitace oběhu jsou prvotní opatření. Zavedení hrudního drénu před stabilizací pacienta podáním IV roztoků může vést k dramatickému oběhovému kolapsu - ze ztráty tamponujícího účinku, který vytvářela tekutina v pleurální dutině. 

Vyvine se, dojde-li k fraktuře 3 - 4 sousedních žeber  na dvou nebo více místech. Příznaky: bolest, dyspnoe, paradoxní pohyb hrudní stěny. U řady poranění nacházíme současně značné zhmoždění hrudních tkání. Toto má za následek hypoxii. Výsledný efekt je sloučení paradoxního pohybu hrudní stěny při dýchání a hypoventilace při bolesti hrudníku. Vhodná analgesie, zavedení hrudního drénu, oxygenotherapie, intubace + UPV. Cave převodnění, na které je zhožděná plíce citlivá. 

Nejčatěji je způsobena penetrujícími poraněními srdce ale jsou pozorovány i u poranění tupých. Na srdeční tamponádu by jsi měl myslet, pokud pacient s poraněným hrudníkem neodpovídá dostatečně rychle na ventilační a infúzní resuscitaci. Často je poranění okamžitě smrtelné. Pokud není hypovolémie jsou rozšířené žíly na krku. Je možné zjistit paradoxní puls (puls vymizí v inspiriu), přitlumené krční ozvy lze těžko zjistit v hlučném prostředí.

Pokud vyslovíte podezření na srdeční tamponádu, měli byste provést punkci perikardu. Odstranění cca 15 - 20 ml krve z perikardiálního vaku může mít výrazný pozitivní efekt pro cirkulaci. Poranění s malým perforačním otvorem mohou přežít i bez thorakotomie. Pokud je klinicky indikován - může být relativně jednoduchý manévr jako je perikardiální punkce proveden ( v terénu).

Po prvotním vyšetření a vykonání bezprostředně nutné resuscitace se můžeš věnovat druhotnému vyšetření k potvrzení nebo vyloučení dalších smrtících a nesmrtících poranění.

Častý následek tupého poranění nhrudníku nebo přímé komprese hrudní stěny při blast syndromu. Nejzřetelnějším klinickým důsledkem je dechová nedostatečnost, která se zvětšuje s časovým odstupem. Prognóza je tím horší, čím dříve nastoupí.

Blast syndrom: těžké poranění způs. výbuchem, krvácení do alveolů, těžší postižení 100% mortalita. Léčebně intubace a UPV.

Dalším poraněním je kontuze plicní tkáně kolem zlomeného žebra.

Tam, kde vzniká poranění v oblasti střední části hrudníku, můžeme mít podezření na zhmoždění myokardu. Mohou se vyskytovat extrasystoly a jiné poruchy srdečního rytmu. Zraněný je vystaven možnosti náhlé fibrilace komor. Absolutním důkazem je nález abnormalit na EKG a zvýšených hladinách "srdečních enzymů" v séru. Léčba spočívá v klidu, oxygenotherapii, časném transportu na jednotku intenzivní péče.

Nejčastěji vzniká v oblasti pravé poloviny při velmi těžkých tupých poranění břicha. Vzniká radiální trhlina bránice, která umožňuje herniaci břišních útrob do hrudníku ve velmi časné fázi. Hlavním nebezpečím je kromě narůstající poruchy ventilace také možnost perforace břišních orgánů dislokovaných do hrudníku. To může komplikovat zavádění hrudního drénu u pacientů s brániční hernií. Přítomnost např. žluče a stolice v tekutině drénované z pohrudniční dituiny je příznačná pro rupturu bránice a perforaci břišních orgánů. 

Malé brániční ruptury nemusí být rozpoznány bezprostředně po poranění a nemusí vést k brániční hernii. Akutní diafragmatická hernie, která působí dechové potíže může být částečně dekomprimovaná zavedením nasogastrické sondy a odsátím obsahu. Obvykle si ale vyžádá neodkladnou chirurgickou léčbu.

1. laryngeální ruptury(fraktury) jsou vzácné, mohou způsobit časnou obstrukci dýchacích cest. základním ošetřením je tracheostomie. Podezření na toto poranění budí chrapot + místní podkožní emfyzém, bez výraznějších příznaků obstrukce obstrukce dýchacích cest. U všech poranění tracheobronchiálního stromu vzniká namáhavá respirace.

2. Poranění bronchů mají vysokou úmrtnost, zpravidla umírají brzy. Menší poranění se projevují hemoptýzou event. tensním pneumothoraxem(!). Přežívající ranění vyžadují neodkladnou chir. intervenci.

Tato méně častá poranění nebývají v důsledku přímých penetrujících poranění. častěji vznikají u zavřených poranění břicha kde dojde k náhlému zvýšení tlaku v esofagogastrické junkci. Nejčastějším příznakem je krutá bolest obvykle mimo viditelné poranění.mLetální mediastinitida se vyvíjí jen několik hodin.

Jenom 1/3 z těch, kteří nezemřou okamžitě, přežije 5 dní. Většinou přežívají jen ti, kteří mají tupá poranění. Symptomatologie může být zpočátku chudá.  Podezření na základě zlomeniny 1. nebo 2. žebra nebo z nálezu rozšířeného mediastina. 

<<===Punkce perikardu