KAPITOLA 12

POPÁLENINY (BURNS)

CÍL (AIM)

1201. Po úspěšném zvládnutí tohoto tématu budeš schopen:

· Rozpoznat metody používané k hodnocení rozsahu a závažnosti popáleniny.

· Zvládnout hlavní zásady postupů používaných ke stabilizaci, léčbě a transportu zraněných s popáleninovým úrazem.

ÚVOD (lNTRODUCTlON)

1202. Výskyt popálenin ve válečných konfliktech se trvale zvyšoval v průběhu tohoto století. Analýza soudobých konfliktů naznačuje, že při použití obrněných zbraní v pozemních bitvách, utrpí ze všech válečných ztrát 10 % popáleniny. Z nich, přibližně polovina bude mít ještě další poranění.

1203. Popáleniny mohou být způsobeny důsledkem vysoké teploty hoření moderních výbušnin, jakož i druhotným vzplanutím pohonných látek a maziv. Navíc specifické druhy zbraní jsou vytvářeny tak, aby způsobily popáleniny, např. plamenomety a munice s napalmem.

HODNOCENÍ POPÁLENINOVÉHO ÚRAZU (ASSESSMENT)

1204. Úspěšné léčení popálenin záleží na přesném a včasném určení závažnosti poranění. Závažnost popálen závisí na:

· Rozsahu popáleného tělesného povrchu - Body Surface Area -(BSA) burnt.

· Hloubce popálenin.

· Přítomnosti nebo nepřítomnosti popálení dýchacích cest.

HODNOCENÍ TĚLESNÉHO POVRCHU (ASSESSING THE BODY SURFACE AREA)

1205. Tělesný povrch může být odhadován podle "pravidla devíti":

· Hlava a krk = 9 %

· Každá horní končetina = 9 %

· Přední strana trupu = 18 %

· Zadní strana trupu = 18 %

· Každá dolní končetina = 18 %

. Krajina hráze = 1 %

Pamatuj si, že plocha ruky poraněného představuje přibližně 1 % tělesného povrchu. U dětí pod 30 kg hmotnosti (kolem 12 let věku a mladší) jsou proporce jiné: hlava představuje 18 % tělesného povrchu a každá dolní končetina jen 14 %.

HODNOCENÍ HLOUBKY POPÁLENIN (ESTIMATING THE DEPTH OF BURNS)

1206. Popáleniny mohou být buď:

· Povrchní, postihující jen epidermis - (povrchní vrstvu po papily).

· V celé síle.

1207. Povrchní postižení může přecházet od povrchního, se zarudnutím a bolestí (jako např. solární popálenina), až po hlubší částečné postižení. Hlubší postižení zahrnuje porušení celé epidermis, ale jsou ušetřeny (zachovány) potní žlázy a vlasové folikuly. Bolest je význačný rys (příznak) pro všechny tyto popáleniny a citlivost na bodnutí jehlou je zachována.

1208. U hlubokých popálenin je úplná ztráta epidermis spolu s hlubším postižením tkání pod kůží. Poškození zakončení povrchních nervů eliminuje intenzivní bolest popálené plochy. Postižená plocha může vypadat různě: špinavě bílá, hnědá, nebo černá a někdy má téměř "koženkový" průhledný vzhled, skrze kterou může být vidět koagulovanou krev v cévách.

Povrchní proti hlubokým popáleninám.

Jednoduchý test je stisknout a táhnout vlas pinzetou - když jde snadno uvolnit, jde o postižení v plné tloušťce.

ROZPOZNÁNÍ PORANĚNÍ DÝCHACÍCH CEST (RECOGNIZING RESPIRATORY INJURY)

1209. Mnoho případů je komplikováno současným poraněním dýchacích cest, které je způsobeno vdechnutím zplodin hoření. Toto způsobuje jeden nebo více z následujících příznaků:

. výrazný otok horních cest dýchacích vedoucí k obstrukci dýchacích cest (Considerable swelling of the upper respiratory tract leading to airway obstruction). Horní dýchací cesty velmi dobře působí na výměnu tepla. Tepelné poškození dolních dýchacích cest se vyskytuje zřídka s výjimkou vdechnutí velmi horké páry; může se to stát, například, když prasknou parní kotle a potrubí na lodi v motorovém prostoru.

· Chemické poškození horních a dolních dýchacích cest (Chemical damage to upper and lower respiratory tracts). Mnohé produkty hoření vytvářejí plyny, které jsou vysoce dráždivé, zvláště pro dolní dýchací cesty; to může vést k postupnému rozvoji dechového selhání.

· Celková toxicita (General toxicity). Některé zplodiny hoření, které mohou, ale nemusí být místně dráždivé pro plíce, mohou být absorbovány do krevního oběhu a jsou vysoce toxické. Například, mnohé plasty a umělé hmoty produkují při hoření kyanid, který je jednou z nejčastějších příčin smrti při požárech.

1210. Nejčastějším toxickým produktem hoření je oxid uhelnatý. Navíc, plamen rychle spotřebovává atmosférický kyslík kolem oběti tak, že způsobuje anoxii. Na bojišti mnohé dusíkaté produkty z výbuchů jsou také mimořádně toxické. Inhalační poranění je jednou z nejčastějších příčin úmrtí při popálení. Zpočátku, po úrazu, zraněný nemusí mít vyjádřeny alarmující příznaky.

1211. Jako dostatečné ke stanovení diagnózy inhalačního poranění - na bojišti - jsou dva nebo více z následujících hlavních příznaků:

· Oheň v uzavřeném prostoru jako např. v bunkru, obrněném vozidle.

· Začernalé sputum (saze).

· Porucha vědomí nebo zmatenost.

· Popáleniny obličeje, rtů, nosu a úst, pátrat po ožehnutých chlupech v nose a otoku uvuly.

· Příznaky dechové tísně jako např. vzestup dechové frekvence nebo zkrácení dýchání.

· Stridor nebo jiné abnormální zvuky v plicních polích jako např. krepitace.

· Chrapot nebo ztráta hlasu.

OŠETŘENÍ (MANAGEMENT)

Pamatuj na A B C D E postup.

1212. Neodkladná první pomoc znamená:

· Uhasit plameny na poraněném nebo oděvu zabalením poraněného do přikrývky nebo položením poraněné části na zem.

· Malé popáleniny mají být chlazeny politím čistou studenou vodou, ale pamatuj, že hojná aplikace studené vody na rozsáhlé popáleniny vyvolává podchlazení zraněného.

· Kryj všechny popáleniny vyjma obličeje přilnavým obvazem ("cling-film").

· Zabezpeč úlevu od bolesti (někteří poranění se závažnými popáleninami trpí malou iniciální bolestí).

· Benzylpenicilin 600 mg intramuskulárně.

· Zvedni popálené končetiny. Popálené ruce mohou být uloženy do polyethylenových sáčků k usnadnění hybnosti prstů.

· Chraň před chladem, ale nepřehřívej.

DÝCHACÍ CESTY (AIRWAY)

1213. S poraněnými, kteří mají, nebo u nichž je podezření na popálení dýchacích cest, se musíte obávat o průchodnost dýchacích cest a dát jí vysokou prioritu. Je-li to nezbytné musíš zajistit dýchací cesty bud endotracheální intubací nebo koniotomií. Zajištění dýchacích cest je nejlépe provést před nástupem hlavních příznaků obstrukce a v polních podmínkách se může stát koniotomie přednostním výkonem před intubací.

MÍSTNÍ LÉČBA POPÁLENIN (LOCAL MANAGEMENT OF BURN WOUNDS)

1214. Popálení často sterilizuje kůži v okamžiku poranění. Ve stejném čase popálená kůže ztrácí svou schopnost rezistence proti pronikání bakterií. Musíš co nejdříve zakrýt popáleniny vhodným obvazem. Kryj popáleniny čistým obvazem. Zajisti, aby přiložené obvazy byly pružné a měkké navzájem v dlouhé ose končetiny - raději než ovinout kolem končetiny jako obvaz, který může být příčinou stažení.

1215. Ulož ruce a nohy poraněných do polyethylenových sáčků po zápěstí nebo kotník(y) a podporuj hybnost prstů rukou i nohou v sáčcích. Jestliže je k dispozici, můžeme dát malé množství antiseptika jako flumazin krém na ruce nohy. Léčba popálenin na obličeji a hlavě je otevřená. Upozorni poraněného, že velmi oteče na očních víčkách - uklidni ho, že to je dočasné, a že neztratí svůj zrak.

NEKREKTOMIE (ESCHAROTOMY)

1216. Neživá tkáň způsobená hlubokou popáleninou - příškvar, když je kolem obvodu nějaké části těla, způsobuje stisknutí tvaru těla. To může mít přímé důsledky, např. na končetině může utlačit krevní zásobení, kolem hrudníku může omezit dýchací pohyby a kolem krku může způsobit zúžení dýchacích cest. Uvolňující nářezy příškvaru (nekrektomie) může být život nebo končetinu zachraňující výkon, který má být proveden jakmile se stanoví diagnóza hluboké cirkulární popáleniny.

1217. Postup spočívá v protnutí eschary, nekrosy do hloubky tkání. Pokud je popálenina v plné síle není nutná žádná anestézie. Začínáme incizí v centru příškvaru a pokračujeme podélně nahoru a dolů po končetině až do dosažení vitální tkáně. Pro hluboké cirkulární popáleniny na trupu musí být nezbytné oba nářezy svislé i příčné. Rozsah hloubky - najdeme úroveň, na které se příškvar roztáhne. Krvácení může být významné a může vyžadovat tlakový obvaz. Nedovol, aby tento obvaz v otáčkách způsobil útlak končetiny.

NÁHRADA TEKUTIN (FLUID REPLACEMENT)

1218. V důsledku zvýšené propustnosti kapilár dochází ke ztrátě tekutin bohatých na bílkoviny přes popálené plochy, též i do významně intersticiálního edému v místě popálenin. Při popáleninách v plné síle kůže je i přímá destrukce krve v popálených cévách. Náhrada ztracených tekutin co nejdříve je jeden z nejdůležitějších momentů v prevenci rozvoje hypovolemického šoku. U popálenin do 15 % tělesného povrchu u dospělých (10 % u dětí) může být dosaženo perorální rehydratací pomocí Moyerova elektrolytového roztoku. Ten je možné připravit rozpuštěním jednoho sáčku v plné polní lahvi vody a podat zraněnému (obsahuje 4 až 5 g chloridu sodného a bikarbonátu sodného). Tento roztok není zvlášť chutný - přidání pomerančového džusu nebo něčeho podobného zlepší chuť.

1219. Popáleniny více než 15 % tělesného povrchu u dospělého vyžadují podání tekutin intravenózně. Používá se řady rozličných formulí, určujících přibližné množství potřebných tekutin. Většinou jsou vztaženy k tělesné hmotnosti poraněného. V předních liniích jsou nepraktické a v Britské armádě je formule založena na rozsahu popálené plochy těla. Celkové množství tekutin, které je nutno podat je 120 ml koloidů na 1 % tělesného povrchu popálenin poskytnutých v průběhu 48 hodin. Polovina z tohoto množství má být podána v prvních 8 hodinách od popálení (např. - jestliže uplyne 6 hodin od úrazu před intravenózní resuscitací, má být podána polovina z vypočítaných tekutin ve 2 hodinách). Čtvrtina vypočteného objemu má být podána v dalších 16 hodinách a zbývající čtvrtina má být podána během druhých 24 hodin. Navíc 100 ml tekutin za hodinu je požadováno pro normální metabolické účely. Pokud poraněný může polykat, může mu být podána ústy 5% dextrosa, jinak podávaná intravenózně.

1220. Tento vzorec je jen orientační vodítko a mělo by být sledováno:

· Tepová frekvence.

· Prokrvení periferie.

· Minimální diuréza musí být nejméně 50 ml za hodinu (vyžaduje katétr).

· Pokles hematokritu, měřený hodinově (á 1 hod) .

CHIRURGICKÁ LÉČBA (SURGICAL TREATMENT)

1221. Ta bude záviset na zařízení, které je dosažitelné, povaze popálenin a na počtu poraněných, kteří mají být ošetření. Některé hluboké popáleniny vyžadují rychlý chirurgický zákrok, zvláště ty, které zasahují oční víčka, hřbetní strany rukou a flekční stranu velkých kloubů.

1222. Priority třídění.

· Pořadí 1 : popálení mezi 15 až 30 % tělesného povrchu nebo poranění s dechovou tísní

· Pořadí 2 : popálení menší než 15 % tělesného povrchu s postižením obličeje, očních víček, rukou, hráze a velkých kloubů.

· Pořadí 3 : všichni zbývající popálení.

1223. V civilním životě dělící čáru mezi dospělými vyžadujícími život zachraňující neodkladnou léčbu a těmi, kteří nepatří do této skupiny, představuje popálení na 20 % tělesného povrchu nebo více. V polních podmínkách je hranicí 15 %, protože je počítáno s pravděpodobností mnohočetných ztrát, opoždění v odsunu a vysoký výskyt ostatních sdružených tělesných poranění.

1224. Poranění v prvním pořadí budou transportováni co nejdříve do polní nemocnice s týmem specialistů pro léčbu popálenin. Poranění s popáleninami většími než 30 % tělesného povrchu normálně zařazení do P 1 zůstanou ve zdravotnickém zařízení Role 3, pokud přežijí šokovou fázi déle než 48 hodin.

ZVLÁŠTNÍ POPÁLENINY (SPECIAL BURNS)

POPÁLENINY FOSFOREM (PHOSPHORUS BURNS)

1225. Fosfor hoří spontánně při kontaktu se vzduchem a následně se kontaminuje oděv, kůže nebo tělo částicemi fosforu, které způsobují hluboké popáleniny. Tyto popáleniny, velmi vzácné v civilním životě, jsou velmi časté ve válce. Je to proto, že mnoho munice je projektováno tak, aby vyrábělo krycí kouř a podporuje expanzi do šířky rozptýlením fosforových částic. Bezprostřední léčba je následující:

· Uhašení ohně a udržování překrytí vodou nebo jiným roztokem např. fyziologickým roztokem.

· Pokud je možné, odstranit pinzetou veškeré velké části viditelného fosforu, které neulpívají.

· Přiložení vlhkého obvazu a udržování ho vlhkým.

· Pokračující léčba popálenin dle standardu.

· Vyvarovat se kontaminace vlastní osoby částicemi fosforu.

1226. Na 3. úrovni popáleniny fosforem, mají být léčeny následovně, obvykle v celkové anestézii:

· Oplachovat ránu 1 % roztokem síranu měďnatého. Tato kombinace fosfor neutralizuje a vznikající černé částice je možno snadno odstranit.

· Musíte pak proudem fyziologického roztoku spláchnout síran měďnatý.

Síran měďnatý je vysoce toxický, pokud se vstřebá a nikdy nesmí být ponechán v ráně jako kryt (obvaz).

POPÁLENINY ELEKTRICKÝM PROUDEM (ELECTRICAL BURNS)

1227. Elektrický proud prochází tělem a tvoří teplo hluboko v tkáních a může vytvářet závažné popáleniny. Většina tepelného poškození je v hloubce tkání a viditelné popáleniny na kůži mohou být malé. Tyto popáleniny jsou vždy daleko rozsáhlejší, než se zpočátku jeví. Popáleniny mohou být příčinou velkého poškození svalové tkáně a způsobují:

· Ledvinné selhání - Renal failure (způsobené myoglobinurií).

· Metabolickou acidózu - Metabolic acidosis.

1228. Hlavní účinky zásahu elektrickým proudem vyvolávají srdeční nebo dechovou zástavu nebo srdeční arytmii. Tekutiny by měly být podány intravenózně v dostatečném objemu, aby vytvořily minimálně 100 ml hodinové diurézy jako pokus o prevenci renálního selhání a tím bojovat proti metabolické acidóze. Poraněnému by měl být zaveden močový katétr a měl by být sledován. Tito poranění by měli být transportováni na specializované popáleninové pracoviště v 1. pořadí.

ZÁVĚR (SUMMARY)

· Pamatuj na ABCDE postup se speciálním důrazem na A a znalostí nebo podezřením na tepelné nebo chemické popálení dýchacích cest.

· Urči rozsah popáleniny v procentech tělesného povrchu, dej intravenózně tekutiny ve shodě se vzorcem Britské armády pro popálené na více jak 15 % tělesného povrchu a sleduj účinnost. Přizpůsob objem intravenózní tekutiny k udržení účinné resuscitace.

· Kryj plochy pomocí přilnavého filmu ("cling-film"), použij polyethylénových sáčků na ruce a nohy.

· Nerozpakuj se provést uvolňující nářezy u cirkulárních hlubokých popálenin.

KAPITOLA 13

OČNÍ PORANĚNÍ (OPHTALMIC INJURIES)

CÍL (AIM)

1301. Po úspěšném zvládnutí tohoto tématu budeš schopen:

· Získat oftalmologickou anamnézu.

· Vyšetřit oční kouli a orbitu.

· Rozpoznat poškození vyžadující očního chirurga.

· Poskytnout léčení před odsunem.

· Léčit poškození nevyžadující odsun.

1302. Asi 10% válečně poraněných má i oční poranění. Z nich je 15% oboustranných. Hysterická slepota je důležitým symptomem bitevního šoku.

ZHODNOCENÍ (ASSESSMENT)

Pamatuj na A B C D E postup.

ANAMNÉZA (HISTORY)

1303. Urči do největších detailů okolnosti poranění:

· Činnost vedoucí k poranění, např. tlučení kladivem nebo laserový záblesk. · Bylo poranění způsobeno tupým nebo pronikajícím předmětem?

· Při chemickém poranění zaznamenej, zda to byla kyselina, zásada nebo nervově paralytická látka (všimni si otoku víček, či zamlžení rohovky).

· Kapky. Užívá poraněný oční léky, nebo dostal miotika, či mydriatika?

· Oční optické, či ochranné pomůcky. Měl poraněný nasazeny ochranné brýle, jiné brýle, protilaserové ochranné brýle nebo kontaktní čočky?

· Cizí těleso. Máte podezření na cizí těleso v oku? Jestliže ano, je k dispozici vzorek?

VYŠETŘENÍ (EXAMINATION)

1304. Poraněného vyšetři následovně:

· Zraková ostrost (Visual acuity). Může číst normální text nebo nadpisy? Je schopen počítat prsty? Vidí jen pohyb? Je schopen vnímat světlo?

Vnímání světla může být vyzkoušeno

i u zavřených očí - prosvícením baterkou přes víčka!

· Spojivka a rohovka (Conjunctiva and cornea). Pátrej po rohovkových abrazích, v ideálním případě s pomocí fluoresceinu a modrého světla. Pátrej po povrchových rohovkových tělíscích, krvi v přední komoře oční, perforačním okénku v duhovce, zamlžení rohovky a po jejích perforacích.

· Měkké oko (Soft eye). Většinou znamená zadní perforaci bulbu: Nikdy netlač na měkké oko!

LÉČENÍ (TREATMENT)

1305. Ošetři nemocného následovně:

· Vypláchni ihned chemikálie a cizí tělesa fyziologickým nebo Hartmannovým roztokem a pokračuj 15 minut držíc víčka otevřená.

· Aplikuj chloramphenicolovou mast volně na víčka a do spojivkového vaku.

Když je zřejmá perforace použij chloramphenicol kapky každou hodinu.

· Kápni 1 kapku 1 % Atropinu.

· Přilož čtverec a obvaz pevně (pokud není bulbus měkký, v tom případě nesmíš tlačit na oko, ale jen ho chránit plastikovým krytem).

· Při velkém perforujícím cizím tělese obvaž obě oči pro prevenci případného dalšího poškození z následného souhybu očí.

· Nezapomeň na protitetanovou ochranu a celková antibiotika.

PRIORITY A ODSUN (PRIORITIES AND EVACUATION)

1306. Všichni poranění se ztrátou zrakové ostrosti musí být vyšetřeni očním lékařem nejlépe do 24 hodin. Kovové nitrooční cizí tělísko, když není odstraněno, může způsobit sl0epotu do deseti dnů. Oko po perforaci bulbu je obykle slepé, je zde třeba urgentního oftalmologického vyšetření. Nezapomeň, že perforace jednoho oka, když není v několika málo dnech léčena, může oslepit i druhé oko sympatickou oftalmií. Všechna oční poranění, s výjimkou jednoduché abraze, jsou P2 a potřebují rychlý odsun do specializovaného očního zařízení. Vysokou prioritu mají cizí tělíska s protilaserových ochranných brýlí, jejichž fragmenty mohou způsobit těžkou retinitidu. většina očních poranění by měla být nejlépe odsunuta letecky.

ZÁVĚR (SUMMARY)

· Všechna nebo většina i jednoduchých očních poranění vyžaduje specializovanou oftalmologickou zkušenost. To platí zvláště pro všechna zřejmá nebo suspektní penetrující poranění.

· Nezapomeň aplikovat Atropin do postiženého oka a zakryt obě oči, když to okolnosti dovolí.

· Zapamatuj si: odsun P2 jako urgentní případ.

KAPITOLA 14

ANALGÉZIE (ANALGESIA)

CÍL (AIM)

1401. Po úspěšném dokončení tohoto tématu budeš schopen:

· Používat jednoduché schéma pro podávání morfia na bojišti.

· Uvědomit si další metody poskytování analgezie.

ÚVOD (INTRODUCTION)

1402.

· Ujištění (Reassurance), že o ně bude pečováno, že budou evakuováni do bezpečného místa a uzdraví se.

· Odpočinek (Rest). Toho se může obtížně dosáhnout v přední linii, uvažujte o sedaci diazepamem 5 mg ústně.

· Analgezii (Analgesia). Bolest je subjektivní a ne vždycky ji zraněný cítí okamžitě po zranění: ideální stav je, když analgezie předchází vzniku bolesti. Nezapomeň na jednoduchá opatření, na příklad zpevnění zlomeniny dlahami, které značně uleví bolesti.

1403. Ideální analgetikum by mělo:

· Být předvídatelné v působení.

· Být bez vedlejších účinků.

· Mít dlouhé trvání.

· Být snadno podavatelné.

· Mít protilátku, která je snadno dostupná.

MORFIUM (MORPHINE)

1404. Morfium je nejsilnější analgetikum, ale nesplňuje výše uvedená kritéria, protože:

· Způsobuje depresi dýchání.

· Potlačuje kašel.

· Může způsobit nevolnost a zvracení.

· Není dobře absorbován u zraněných v šoku po intramuskulárním podávání.

· Způsobuje ospalost.

· Jsou u něho problémy se skladováním a distribucí.

1405. Navzdory těmto nevýhodám je stále ještě standardním analgetikem pro válku, které používá britská armáda. Morfium je dodáváno jako Medimech Auto Injektor, který obsahuje 10 mg morfin sulfátu. Toto dovoluje, že si zraněný může morfium sám aplikovat nebo mu ho může aplikovat spolubojovník.

POUŽÍVÁNÍ MORFIA NA BOJIŠTI

(USE OF MORPHINE ON THE BATTLEFIELD)

1406. Aby se minimalizovaly vedlejší účinky zvláště potlačení dýchání a ospalost. morfium by se mělo podávat pomocí návodu v tabulce 14.1. Ideální stav je, když je ztráta resuscitována předtím než je hodnocena jak je udáno v tabulce.

1407. Pamatujte si, že nejdůležitějším údajem podání opiátu je věk. Průměrný 24 hodinový požadavek morfia pro zraněné nad 20 let je 100 mg mínus věk v letech. Z toho může být vidět, že 10 mg morfia podávaného intramuskulárně každé dvě hodiny by mělo dát adekvátní analgézii průměrného věku v první linii.

DALŠÍ ZPŮSOBY ZMÍRNĚNÍ BOLESTI (OTHER METHODS OF PAIN RELIEF)

Ketamin (Ketamine)

1408. Je to silné analgetikum, jeho použití vyžaduje pečlivý lékařský dohled. Dávka pro analgézii je 1 mg/kg intravenózně nebo 5 mg/kg intramuskulárně. Způsobuje halucinace, které se mohou snížit podáním midazolamu nebo diazepamu. Nepotlačuje normální dýchání, oběh nebo svalový tonus.

Lokální anestetická blokáda (Local anesthetic blocks)

1409. Blokáda femorálního nervu je snadno provedena vpíchnutím S až 10 ml 1% lignokainu na místě právě pod tříselným vazem, 1 až 5 cm hluboko a 1 až S cm laterálně k femorální tepně. Blokáda se objeví po 10 minutách, bude trvat přibližně jednu hodinu a znecitliví celý femur. Umožní zlomenému femuru, aby byl reponován a dán do dlah.

ZÁVĚR (SUMMARY)

· Nezapomeňte jednoduché způsoby zmírnění bolesti, jako jsou vhodné dlahy.

· Používejte morfium jak je udáno v tabulce 14.1 přednostně po řádné resuscitaci.

Počet dechů>8/min, puls na a.radialis, AVPU = A nebo V			Ne
	ano
bolest?				Vzít v úvahu potřebu neodkladného lékařského zásahu a/nebo odsunu zraněného
	ano
Morphin 10 mg i.m.			NE
kontrolovat každou hodinu a v případě bolesti a nad 2 hodiny po poslední dávce Morphinu opakovat.

Tabulka 14.1 Základní přistup k analgezii v polních podmínkách

PŘÍLOHA 1

PORANĚNÍ DĚTÍ (PAEDIATRIC TRAUMA)

CÍL (AIM)

1. Po úspěšném zvládnutí tohoto tématu budeš rozumět:

· Důležitým rozdílům v anatomii a fyziologii dítěte, které mají vliv na zvládnutí poranění.

· Podobnostem mezi dětmi a dospělými v zhodnocení a zvládnutí poranění.

ÚVOD (INTRODUCTION)

2. Při hodnocení a zvládnutí následujících poranění nelze na děti pohlížet zjednodušeně jako na "malé dospělé". Existují důležité anatomické, fyziologické a psychologické rozdíly, které musíme vzít v úvahu při ABCDE rutinních úkonech během prvotní prohlídky a resuscitačních fází:

ANATOMICKÉ ROZDÍLY (ANATOMICAL DIFFERENCES)

Fyziologické rozdíly

ODLIŠNOSTI V PSYCHICE (PSYCHOLOGICAL DIFFERENCES) 

• Vojáci v boji mohou působit jiným dojmem než by odpovídalo jejich zranění Má to něco společného s jejich kamarádstvím a starostí jednoho o druhého a možná protože zranění může  přinést dočasnou úlevu od trvajícího vystavení válečnému stresu.
• "Nevědomé" dítě zraněné v konfliktu téměř určitě nebude mít tyto pocity a bude cítit bolest, vystrašené svým zraněním a úzkostí z odloučení od rodičů.

PRVOTNÍ VYŠETŘENÍ A RESUSCITACE (PRIMARY SURVEY AND RESUSCITATION)

3. Základní vyšetření a resuscitace následuje stejný systematický přístup jako u dospělých A,B,C,D,E postup.

DÝCHACÍ CESTY (AIRWAY)

4. Dýchací cesty u dítěte jsou otevřeny zvednutím brady a předsunutím čelisti. Vyšetřující prstem a ani cizím tělesem vloženým do orofaryngu se snažíme nezranit jemnou tkáň. K uvolnění dýchacích cest a orofaryngu použij orofaryngeální(Guedel) vzduchovod, který musí mít správnou velikost. Příliš velký vzduchovod drážděním záklopky hrtanové způsobí dávení (se vzrůstem nitrolebního tlaku), zvracení a aspiraci. U dětí zavádíme vzduchovod ve správné pozici a ne otočený o 180° jako u dospělých. Nasofaryngeální vzduchovod můžeme nahradit uříznutím tracheální rourky do příslušné délky (od nosu k úhlu dolní čelisti). Správný rozměr nasofaryngeálního vzduchovodu je takový, když po vložení do zevního nosu nezpůsobuje zblednutí kůže. Zákrok prováděj opatrně tak, aby nezpůsobil krvácení z nosu.

5. Tracheální intubace zůstává "zlatým standardem" pro ochránění dětských dýchacích cest. Správná velikost trubice se počítá podle vzorce: (Věk v letech x 4) + 4 = vnitřní rozměr v milimetrech. Správný vnitřní rozměr v mm pro tracheální rourku je takový, který odpovídá dětskému malíčku. Délka rourky je důležitá. Tracheální rourka by se měla umístit po hlasivky, ne dále. Krátká trachea může způsobit endobronchiální intubaci. Umístění tracheální rourky by mělo být pečlivě zkontrolováno poslechem v obou axilách. Tracheální rourka bez obturačního balónku musí být použita u všech dětí do puberty.

6. Chirurgická krikothyroidotomie je kontraindikována u dětí do 12 let. Krikothyroidotomii pomocí jehel, s pomocí 18 gauge kanylou může být použita u dětí do 12 let pro neodkladnou resuscitaci spíše než tracheostomie.

DÝCHÁNÍ (BREATHING)

7. Všechny děti které jsou vážně zraněny vyžadují kyslík. Měl by se použít silný tok a maska s malým mrtvým prostorem. Roztažení žaludku je běžné při vysokém toku kyslíku. To může způsobit žaludeční regurgitaci a aspiraci a omezit pohyb bránice. Nasogastrická nebo orogastrická sonda by měla být použita včas při resuscitaci. Hrudní poranění má stejné spektrum poškození a léčíme ho stejně jako u dospělých za použití výbavy odpovídající velikosti.

KREVNÍ OBĚH (CIRCULATION)

8. Podávání roztoků je v mililitrech na kilogram. Jak zjistím hmotnost dítěte? Jsou jednoduché metody:

· Zeptej se rodičů.

· Použij vzorec (věk v letech+4) x 2 = Váha v kg (přesné do 10 let věku.)

9. Následující resuscitační protokol je doporučen pro děti, které jsou vážně poraněny:

· 20m1/kg krystaloidů, pak

· 20m1/kg koloidů, pak

· lOml/kg krve

Uvažuj o chirurgickém zásahu, zvláště když životní známky, počet pulsů a krevní tlak se nezlepšují po léčbě roztoky. Všechny roztoky by měly být teplé. Děti mají větší poměr povrchu k objemu než dospělí a proto prochladnou rychleji. Hypothermie je závažná a zhoršila by se při použití chladných infúzních roztoků.

10. Nejdříve se snažíme využít periferní žíly, ale pokud jsme neúspěšní, použijeme intraoseální přístup. Je to rychlá, bezpečná a účinná alternativa pro děti do 7 let. Používáme kanylu č. 16 nebo speciální nitrokostní jehlu. Základním místem podání je 1-2 cm pod a mediálně k tuberositas tibiae. Jakékoliv látky se mohou podávat touto cestou. Nezapomeňte, že roztoky se musí vstříknout (= pod tlakem), ne pouze kapat. Jehla může být upevněna tak, že se obalí dentálními tampony mezi kůží a okrajem (lemem) a upevněním končetiny v pevném obalu. Nitrokostní cesta se vyžaduje jako resuscitační procedura a měla by být zaměněna za periferní nebo centrální žílu při dalším podávání nitrožilních roztoků. Osteomyelitida je vzácná (méně než 0,5%) a léčitelná antibiotiky.

STAV VĚDOMÍ (DISABILITY)

11. Zhodnocení stavu vědomí při prvotním vyšetření je stejné jako u dospělých. Zeptej se sám sebe:

• · Alert ?
• · Voice ?
• · Pain ?
• · Unresponsive ?

Stanov:

(Je dítě bdělé, čilé?) (Hlas - odpovídá ?) (Bolest - odpovídá ?) (Nereagující ?)

· Zornice, velikost, porovnání.

· Držení těla svědčící pro těžké mozkové poškození (dekortikační, decerebračni)

EXPOZICE (zevní podmínky) (EXPOSURE)

12. Je nezbytné udělat kompletní vyšetření ale nutno si uvědomit, že hypothermie je skutečným rizikem, nutno vzít v úvahu vliv povětrnostních podmínek na dítě v různých situacích. Hlava je důležitým místem ztráty tepla.

13. Cenným přínosem v prvotním vyšetření dětí je stanovení hladiny krevního cukru. Přiměřený je odběr z paty nebo prstu. Děti mají malé zásoby glykogenu, které jsou rychle zmetabolizovány při stresu nebo poranění. Poruchy vědomí mohou být způsobeny hypoglykémií, která rychle ustoupí po i.v. podání 10 % glukosy (2mg/kg).

DRUHOTNÉ VYŠETŘENÍ A DEFINITIVNÍ LÉČBA (SECONDARY SURVEY AND DEFINITIVE CARE)

14. Vyšetření od hlavy k patě je nezbytné ke zjištění všech poranění. Tato poranění jsou potom rozdělena do priorit pro definitivní léčbu. Vyšetření, poranění a priority jsou s jako u dospělých ale s některými důležitými odlišnostmi popsanými zde níže.

ZRANĚNÍ HLAVY (HEAD INJURY)

15. Zranění hlavy je nejběžnějším důvodem smrti způsobené tupým poraněním hlavy u přežívajících až do nemocnice. Poškození kůže hlavy může profúzně krvácet. GCS nemůže být použito u dětí do 4 let. Proto musíme použít Pediatrické skóre, které je upraveno, slovní odpovědí u této věkové skupiny:

• 5 bodů = Úsměv.
• 4 body = Pláč, ale utěšitelný.
• 3 body = Pláč, intermitentně utěšitelný ( sténání,naříkání).
• 2 body = Pláč, neutěšitelný. (Vznětlivý, popudlivý)
• 1 bod = Bez odpovědi.

ZRANĚNÍ BŘICHA (ABDOMINAL INJURY)

16. Izolovaná vnitřní břišní poranění jsou někdy u dětí zvládána konservativně. Toto lze ale pouze tehdy, když může být stanovena přesná diagnosa (UZ, CT) a je vyšetření chirurgem. Je potřeba správně sledovat v čase a chirurgem. Diagnostická peritoneální laváž není vhodná, pokud předpokládáme konzervativní přístup, stejně jako přítomnost samotné krve není indikací k chirurgickému zákroku.

ZRANĚNÍ PÁTEŘE (SPINAL INJURY)

17. Poranění páteře nejsou u dětí běžná a imobilizace páteře u bázlivých dětí je často obtížná. Správná imobilizace páteře je důležitá ještě předtím než bylo zranění vyšetřeno klinicky a RTG. Pokud je dítě velice agitované, je lepší přiložit polopevný límec a neupevňovat hlavu pomocí pytlíků s pískem, tělo se bude pohybovat a zvyšovat rotační tlak na krční páteř. Pseudosubluxace C2 C3 se zaznamenává v 9% rentgenovaných dětí do 8 let. Pokud máme pochybnosti, páteř by měla být znehybněna a RTG popsán kvalifikovaným lékařem.

ODSTRANĚNÍ BOLESTI (PAIN RELIEF)

18. Odstranění bolesti by mělo být vzato v úvahu ihned při prvotním vyšetření a provádění resuscitace. Pak může následovat :

• · Zklidnění, duševní posila. Nic to nestojí. Rodič v místnosti může být tak potřebný jako jakákoliv analgetika.
• · Fixace. Zlomené končetiny by měly být zpevněny.
• · Etonox. Směs 50 : 50 kyslíku a kysličníku dusného k inhalaci. Je užitečná pro krátké bolestivé procedury, pokud dítě spolupracuje.
• · Morphin. Dávka pro děti je 0,1-0,2 mg/kg intravenosně podaná pomalu v závislosti na odpovědi. Intramuskulární Morphin bychom neměli podávat v případě šoku.
• · Ketamin. Toto je vhodné analgetikum pro krátké bolestivé procedury jako například urgentní reposice zlomenin nebo dislokace k úpravě periferního pulsu. Analgetická dávka je 0,5-1,0 mg/kg intravenosně a až 5 mg/kg intramuskulárně. Začátek účinku je 5-10 minut po intravenosním podání a déle po intramuskulárním podání, proto počkejte dostatečnou dobu než začnete provádět bolestivou proceduru.

Ketamin je kontraindikován při poraněních hlavy. Při větších dávkách je anestetikum a mohl by být použit pouze zkušenými lékaři v odpovídajících

vhodných zařízeních.

ZÁVĚR (SUMMARY)

Principy léčení zranění u dětí a dospělých jsou stejné, ačkoli existují důležité anatomické, psychologické a fyziologické rozdíly mezi dětmi a dospělými.