Hypotermie

Definice: nechtěný pokles teploty tělesného jádra pod 35OC (95OF).

  1. Úvodní poznámky, rozdělení.

  • Léčebná hypotermie používaná v (kardio) chirurgii a nebo při léčení mozkových úrazů*) má jiné metabolické parametry (měřitelné například hladinou ATP v séru), než hypotermie akcidentální - viz graf.

klikni pro větší graf

  • Při akcidentální hypotermii je teplota jádra větší, než teplota aker a to pravděpodobně způsobuje:

    • "afterdrop" - tj. pokles teploty jádra jakmile začne někdo manipulovat s postiženým (nebezpečné pro vznik fibrilace komor velmi refrakterní k léčbě pokud teplota jádra nestoupne alespoň na 30 - 32OC ).

    • poněkud oddálené komplikace: laktátovou acidózu /porucha mitochondriálních enzymů?/ a DIC (ten se rozvíjí s neobyčejnou prudkostí) /poranění endotelií a krevních elementů v akrálních oblastech?/.

    • PACIENT V BEZVĚDOMÍ, které způsobila hypotermie, je  ohrožen akutně zástavou oběhu vždy.

    Přednáška

     MUDr Jany Kubalové v Prachaticích dne 8.12.2008

  •  

Typy hypotermie:

  • Léčebná (tou se nebudeme dále zabývat) s většinou příznivým vlivem na průběh onemocnění. I zde po vyvedení pacienta z hypotermie mohou nastat komplikace.
  • Akutní primární typ: hypotermie je hlavním akutním poškozením u jinak zdravých, pravidlem by mělo být nejspíše vyléčení ad integrum při správném postupu. Nejdůležitějším limitujícím článkem jsou přidružená poškození, z okolností zranění je obvykle podezření na hypotermii vysloveno. Kalemie nad 12umol/l = špatná prognóza. 1. stadium: vědomí+, třes++. 2. stadium: zmatený?, neschopen třes 0, puls pomalejší. Stadium 3 bezvědomí...poruchy rytmu až fatální arytmie. Stadium 4:  zdánlivá smrt. Stadium 5: smrt - neprohmatný hrudník a břicho...Od stadia 3 cílové zařízení s možností mimotělního oběhu.
  • Chronický sekundární typ: hypotermie je způsobena dlouhodobějším metabolickým strádáním, často se jedná o kombinaci sociálních a zdravotních příčin. Prognóza spíše špatná ("městský typ" - bezdomovci, starci, intoxikovaní, dementní...).
  • Hypotermie z terénu kde je primární těžké (poly)trauma pacienta znehybňující nebo postihující úroveň vědomí. Pro osud pacienta je rozhodující
    1.  jak lékař zasahující v terénu posoudí situaci a přizpůsobí-li léčebná opatření
    2. jedná-li tak, aby další ztráty tepla minimalizoval a
    3. zda je schopen své poznatky dostatečně posunout i do další etapy ošetření pacienta.

Poznámka: Koncepce "nová zlatá hodina": od doby příhody do chvíle, kdy je stabilizovaný na JIP.:

  1. Oběh.
  2. Acidobasická rovnováha.
  3. Teplota jádra.

 Z toho vyplývá, že některá opatření je lépe mírně odložit na další etapu, když primární je pacienta vyprostit z nevhodného prostředí. V terénu jsou pomůcky a postupy (vakuová matrace k oddělení od chladné podložky, odstranění vlhkého šatstva, vytápění sanity, lesklá folie k omezení ztrát vypařováním a radiací, aplikace ohřátých infuzí) používané v našich podmínkách nedostatečné k udržení tělesné teploty pacientů s poruchou vědomí, krvácením, šokem.

 

Technické předpoklady:

  1. Zařízení na udržování infúzních roztoků v teplotě 40 - 41OC.
  2. Zařízení na měření teploty jádra (bubínek, jícen, rectum...).
  3. folie na přikrytí.

 EKG změny: během hypotermie se mění také EKG typickým způsobem. Neperfúzní rytmus je při nízké teplotě refrakterní k léčbě (proto nutno za pokračující KPCR provádět ohřívání pacienta)*)

Převodník mezi stupnicemi

Stupně ve F:

Stupně v C

Vražedná trias (trojúhelník): Hypotermie, laktátová acidóza, koagulopathie.

 V klinických studiích bylo uniformně zjištěno, že polytraumatizovaní pacienti trpí hypotermií, pokles teploty závisí více na na tíži poranění než na roční době. 

Acidóza má adaptivní působení:  zlepšuje perfúzi vasodilatací a zásobení periferie kyslíkem, takže její korekce bikarbonátem spíše způsobí prohloubení nitrobuněčné acidózy. Způsobena je zde (podle všeho) blokem využití energie v mirochondriích. 

Koagulopathie je resistentní k léčbě krevními produkty dokud hypotermie trvá a syndrom DIC se rozvíjí s neobyčejnou prudkostí (takže nestačí běžné rychlosti vyšetření dosahované ve statimovém režimu - to znamená, že je pravděpodobně nutné uvažovat o presumptivním léčení koagulopathie - alespoň mít po ruce potřebné přípravky - polytraumatizovaných pacientů s hypotermií.)

Prognostické závěry: přežití je těsně svázané s deficitem basí (BD), teplotou jádra, ISS (injury severity score). Hypothermie pod 33OC, těžká acidóza (BD>12mEq/L) NEBO kombinace teploty jádra pod 35,5OC + BD>5 mEq/L byly silné prediktory smrti, pokud byla užita klasická reparativní (na rozdíl od "damage control") chirurgie. 

videopřednáška

(tato a další literatura zde zip ke stažení.

(některá abstrakta v angličtině)

Epidemiologie - důvody podhodnocení podle CDC.

(z MMWR Feb.2,2001 Vol 50 No. 4)

"podhlášení" hypotermie je způsobeno: 

  1. známky hypotermie nemusí být rozpoznány.

  2. nemocnice nemusí mít k disposici teploměry s dostatečným rozsahem směrem dolů.

  3. lékařský personál si nemusí být vědom významu hypotermie.

  4. pitva neprokáže hypotermii jako faktor spoluúčastnící se na úmrtí.

  5. Ani hypotermie změřená intravitálně nemusí ještě vést k poznatku, že se jedná o smrtící faktor.

 Protože v CDC Morbidity a Mortality Weekly Report jsou uvedeny kasuistiky, dovolím si připojit vlastní.

Podmínky 

usnadňující vznik hypotermie ( tj. pacienti, kde bychom mohli spíše předpokládat nutnost měření centrální teploty (např. na bubínku - někteří autoři však uvádějí indikaci při jakémkoliv bezvědomí).

  • bezvědomí,

  • alkohol,

  • intoxikace,

  • polytrauma,

  • šok,

  • sociální příčiny (bezdomovci), mentální nedostatečnost,

  • nízký i vysoký věk,

  • sepse**)

  • znehybnění,

  • nízká teplota okolí.

nebo možno rozdělit predisponující faktory takto:

Snížená produkce tepla: 

  1. metabolická nebo traumatická deprese CNS**)
  2. Nepohyblivost (věk, neuromuskulární poruchy)
  3. endokrinní poruchy - nadledvinky, štítná žláza, hypofýza
  4. hypoglykemie, malnutrice, úbytek svalové hmoty
  5. šok

Zvýšené ztráty tepla:

  1. větrné vlhké chladné prostředí
  2. vazodilatace
  3. farmaka a drogy
  4. neuropathie
  5. popáleniny (!)

Poruchy hypothalamu

  1. Acidóza/hypoxie

  2.  CNS hemorrhagie/infarkt

  3. léky (např. phenothiaziny)

  4. Encephalopathie

Iatrogenní ochlazení

  1. Velké objemy chladných (pod 35OC) IV roztoků nebo laváží.

  2. agresivní léčba hypertermie (nebo popálenin) 

(je jasné, že příčiny se mohou kombinovat s aditivním účinkem)

Tato tabulka upravena z: The Clinical Practice of Emergency Medicine/ Ann L. Harwood-Nuss. - 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins < Philadelphia 2001. Je příznačné, že v cca 2500 stránkové učebnici je text o podchlazení 3 stránkový: p.1664-1666.

  •  **)sepse - cytokiny ovlivňují depresivně termoregulační centrum. Porucha na úrovni hypothalamu. Takto postižení pacienti - sepse s hypotermií- mají úmrtnost 60 - 70%.

tisk článku

technický pokus w.mastera:-162KB-vysvětlení elektrofyziologického původu Osbornovy vlny.

další témata na USZSCB: