MUDr. David Rath,  

prezident ČLK  

Vědecká rada ČLK   4.4.2005  

Věc: Žádost výboru České neurologické společnosti o zrušení „Závazného odborného stanoviska č. 4/2004“ vydaného předsednictvem ČLK na základě doporučení vědecké rady ČLK  

  Vážené předsednictvo ČLK, vážená Vědecká rado ČLK,  na základě usnesení Výboru České neurologické společnosti (dále ČNS) ze dne 25.2.2005 Vás žádáme o urychlené zrušení tohoto Stanoviska a o zveřejnění opravy v Tempusu. Výbor ČNS se od Stanoviska ostře distancuje.  

Důvody pro tuto žádost jsou především věcné a procedurální:  

1. Uveřejněné Stanovisko (dále „text“) nebylo konzultováno ani dáno předem na vědomí Výboru ČNS ani Oborové radě pro neurologii ČLK. VR ČLK neupozornila Oborovou radu, že tento text bude probírán a schvalován.  

Autorem textu je neznámá osoba bez mandátu Výboru ČNS, bez mandátu Cerebrovaskulární sekce ČNS (což na výboru ČNS potvrzuje její předseda doc. Zbyněk Kalita) a bez mandátu Oborové rady pro neurologii ČLK, což potvrzuje její předseda dr. Miroslav Kalina.  

2. Text se v Tempusu objevuje v krátkém rozpětí dvakrát: napřed v čísle 12/2004 jako běžný text, poté v únoru 2005 jako samostatná příloha s celostránkovou plochou firmy Boehringer na propagaci preparátu Actilyse.  

Výbor ČNS, předseda Cerebrovaskulární sekce i Oborová rada ČLK se domnívají, že takto jednoznačné spojení odborného stanoviska s komerčními zájmy výrobce je nepřijatelné.  

3. Text vzbudil silně negativní ohlas v řadě oblastí zdravotnictví, protože má velmi autoritativní dikci. Členové Výboru ČNS i Oborové rady ČNS byli osloveni řadou subjektů (ředitelé zdravotnických zařízení, ředitelé záchranných služeb, primáři neurologických a interních oddělení), které text jednoznačně interpretují jako povinnost provádět trombolýzu každému nemocnému splňujícímu indikační kritéria.  

Taková povinnost ovšem není postulována v žádných národních „guidelines“ (evropských ani severoamerických). ČR by takovou povinnost vyžadovala jako první na světě, ovšem se systémem zdravotní péče, který to neumožňuje pro nejméně 75 % populace. Trombolýza je vždy prezentována jako moderní metoda, která může být aplikována, jsou-li splněna indikační kritéria. Guidelines explicitně nenařizují logistická opatření, zabývají se pouze medicínskou stránkou věci. Medicínská kritéria jsou i v ČR obecně známa a z tohoto pohledu je „text“ redundantní. K logistické stránce věci má již cerebrovaskulární sekce a ČNS vypracován program, který se postupně realizuje v jednotlivých zdravotnických zařízeních.  

Zdravotnická zařízení ani regionální systémy zdravotní péče nejsou (jako první na světě!!) na naplnění povinnosti provádět trombolýzu připraveny logisticky, většina nemocných je stále primárně ošetřována na interních odděleních, neexistuje cílené školení v hodnocení subtilních změn na akutním CT; radiologové ani neurologové nemají v drtivé většině erudici ke spolehlivému zhodnocení CT v iniciální fázi vývoje iktu, přičemž špatné zhodnocení CT výrazně zvyšuje pravděpodobnost komplikujícího intracerebrálního krvácení; neexistují stroke units pro celou populaci. Je i ekonomický aspekt: Actilyse je sice vykazována jako ZULP, ale protože VZP a oborové pojišťovny platí zálohově a k vyrovnání dojde až v 1. pololetí následujícího roku (plnění je navíc často zkráceno pro překročení nasmlouvaného limitu), musejí zdravotnická zařízení zálohově financovat velmi nákladnou terapii bez záruky úhrady takové léčby.  

4. Zásadním důsledkem „Stanoviska“ je, že poskytovatel péče, který neprovede trombolýzu nemocnému splňujícímu indikační kritéria, postupuje non lege artis a je tak vystaven trestnímu stíhání. Toto jasně plyne z dikce textu. Zkušenosti z řešení stížností a soudních pří v rámci OR ČLK a znalecké činnosti ukazují, že obava je plně oprávněná.  

Jistě není záměrem a smyslem existence ČLK vytvářet nesplnitelné závazné postupy a vystavovat tak desítky lékařů trestnímu stíhání za postup non lege artis.  

5. Trombolytickou léčbu u iktů je třeba velmi silně podporovat a je třeba vytvořit síť stroke units v duchu Helsingborgské deklarace z r. 1995. Kritéria pro trombolytickou léčbu ischemických iktů jsou dostatečně známa, ale z logistických důvodů je léčba v ČR hůře dostupná než např. v USA nebo SRN, situace je podobná nebo lepší než ve Velké Británii. Organizační a finanční problémy text nijak neřeší, pouze postuluje nesplnitelné.  

6. Text sám je problematický v následujících pasážích:  

a) §1: „ČLK vydává toto závazné stanovisko s cílem sjednotit akutní péči poskytovanou ....., u kterých je možné použít kauzální terapeutický postup...“ Není ale jasné, jakou právní sílu má „závazné stanovisko“. Výbor ČNS byl seznámen se dvěma naprosto odlišnými právními názory. Na konci textu za § 12 je ovšem uvedeno: „Tento závazný postup“ nabývá platnosti 1.1.2005. Jde o postup nebo stanovisko?  

b) §2: tento bod nijak nezajistí praktické znalosti potřebné ke správnému zhodnocení klinického obrazu a hlavně CT nálezu.  

c) §6: Opět se postulují na většině míst ČR neproveditelné postupy. Ošetřující lékař nemůže být činěn zodpovědným za aktuální dostupnost nebo nedostupnost CT vyšetření. Zajistit 24 hodin denně kvalifikovaný popis CT nálezu (t.j. alespoň stejně kvalitní jako ve studii ECASS, kde v I. studii bylo 17 % a v II. 9 % CT hodnoceno chybně, a to po předchozím podrobném školení investigátorů) je opět na většině míst nemožné. V ČR neexistuje specializovaný kurz na hodnocení časných fází CMP.  

d) §7: První věta není stylisticky správně. Mezioborová spolupráce je jistě důležitá. Kdo je ale „odborný zástupce nemocnice“? Racionálním opatřením je jistě vytvoření konsensuálních lokálních guidelines.  

e) §8: celému bodu se říká informovaný souhlas. Text neošetřuje téměř 50 % situací, kdy je pacient afatický nebo má kvalitativní poruchu vědomí nebo hemiparézu znemožňující podpis.  

f) §9: dává povinnost podat trombolytickou léčbu. Poznání není tak daleko – ve skutečnosti jde o možnost, pro jejíž naplnění je třeba splnit řadu podmínek.  

g) § 10: nedává smysl – může být na intermediárním lůžku a naopak může být jistě na JIP i déle...  

h) § 11: Bohužel i zde jsou nejasnosti. Není jasné, jak je definován obrat „neurologická symptomatologie rychle progreduje“, který je prezentován jako kontraindikace trombolýzy. Jde pravděpodobně o rychle progredující poruchu vědomí?  

7. Guidelines pro velmi specifické léčebné postupy mohou vydávat odborné společnosti nebo k danému problému vytvořené interdisciplinární odborné týmy s mandátem odborných společností.  

8. Výbor ČNS zveřejní v nejbližších možných číslech svých odborných časopisů toto své stanovisko a ihned jej vystaví na svých webových stránkách.  

Výbor ČNS doufá, že vedení ČLK a Vědecká rada tuto záležitost v zájmu lékařů i pacientů urychleně projedená a uvede na pravou míru, tedy „Stanovisko“ zruší, nebo ve spolupráci s výborem ČNS, cerebrovaskulární sekcí a Oborovou radou ČLK pro neurologii zásadně přepracuje tak, aby bylo skutečnou podporou pro léčbu nemocných s cévní mozkovou příhodou a aby nevystavovalo poskytovatele zdravotní péče riziku trestního stíhání.  

Výrazné rozpory uvnitř lékařské obce by jistě neprospěly nikomu ze zúčastněných a nejméně pak osudu nemocných s akutní cévní mozkovou příhodou.  

Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.  

Neurologická klinika IPVZ-FTN  

Vídeňská 800  

140 00 Praha 4  

předseda České neurologické společnosti  

Neurologická klinika FTN–IPVZ • Vídeňská 800 • 140 59 Praha 4 • tel. a fax 02 / 4172 1566 • e-mail: