PORANĚNÍ PÁTEŘE A MÍCHY (SPINE AND SPINAL CORD lNJURlES)
CIL (AIM)
1001. Po úspěšném dokončení tohoto tématu budete schopni:
ZÁKLADY HODNOCENÍ A LÉČBY (PRINCIPLES OF EVALUATION AND TRETMENT)
1002. V kontextu této publikace je za poranění páteře považováno poranění kostěného páteřního sloupce, poranění míchy nebo poranění obou těchto struktur. Základními principy při hodnocení a léčbě poranění páteře jsou:
· Může existovat poranění páteře bez poranění míchy, ale potenciálně může vždy dojít k poranění míchy.
· Nesprávná manipulace a pohyby zraněného mohou způsobit dodatečné poranění míchy a zhoršit tak prognózu.
Opatrná manipulace se zraněným je zásadní. Vždy je třeba předpokládat poranění
páteře a imobilizovat páteř do doby, kdy může být vyloučeno klinickým vyšetřením a RTG.
1003. Cílem u všech podezření na poranění páteře a poranění páteře je:
ANAMNÉZA (HISTORY)
1004. Mechanizmus poranění, neurologický nález u zraněného, ostatní klinické nálezy a stupeň pravděpodobnosti dalšího poranění musí být zaznamenány na každém stupni ošetření. Takto bude odhaleno zlepšování nebo zhoršování stavu zraněného na každém článku odsunového řetězce.
MECHANIZMUS PORANĚNÍ (MECHANISM OF INJURY)
1005. Jedná se o tupé nebo penetrující poranění?
NEUROLOGICKÝ NÁLEZ (NEUROLOGICAL STATUS)
1006. Tento bude významný při pozdější péči o zraněného. U každého pacienta v bezvědomí musíme uvažovat o vysoké pravděpodobnosti poranění krční páteře nebo u každého pacienta s penetrujícím poraněním v úrovni klíční kosti a nad ní.
1/YŠETŘENÍ A ZHODNOCENÍ (EXAMINATION AND ASSESSMENT)
1007. V ideálním případě bychom měli u zraněných s podezřením na poranění páteře před vyšetřením imobilizovat celou páteř v neutrální poloze. Toto je "zlatým standardem" v době míru a měli bychom jej zachovávat během války pokud to bude možné i když někdy bude nutné tento standard překročit vzhledem k fysickému a taktickému stavu na bojišti. Například bude přistoupeno k překotnému vyproštění zraněného z vozidla, které hoří nebo je pod palbou. Též je problematické poskytnout odpovídající pomoc pouze při jednom zachránci.
1008. Zraněné lze rozdělit do tří skupin:
Asi 15% zraněných v bezvědomí má nějaké poranění krku. Klinický nález, který podporuje poranění míchy zahrnuje:
VYŠETŘENÍ PÁTEŘE (SPINAL ASSESSMENT)
1009. Opatrně palpujeme páteř, sledujeme ohraničenou bolestivost, schodovitou deformaci spinózních výběžků a ohraničený otok a oděrky. V další fázi je nutné pacienta otočit opatrně na bok jako kládu.
NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (NEUROLOGICAL ASSESSMENT)
1010. U zraněného vyšetříme svalovou sílu, změny citlivosti a postižení reflexů:
Autonomní nervový systém (Autonomic nervous system).
Zjistíte autonomní poruchu funkce nálezem ztráty kontroly nad análním a močovým svěračem, může být přítomný priapismus. Může být též přítomná bradykardie a hypotense.
Nejsou známky nervové funkce pod úrovní poranění, prognóza je špatná.
Neurogenní šok (Neurogenic shock)
1011. Tento termín se používá ve spojitosti s hypotensí spojenou s poraněním míchy v úrovní krční a horní hrudní páteře. Při chybění jiných poranění u dospělých bude normální systolický tlak okolo 90 mm Hg. Hypotense je způsobena poruchou sympatických vláken se ztrátou vasomotorického tonusu a ztrátou ovlivnění srdce sympatikem. Může být též přítomná bradykardie vzhledem k převaze parasympatiku (vagový efekt) na srdce.
Spinální šok (Spinal shock)
1012. Spinální šok je neurologický stav, který vzniká krátce po poranění míchy. Zahrnuje chabou paresu končetin, areflexii, ochablý močový měchýř a ztrátu vlivu sympatiku. Tento stav je různorodý ale většinou trvá asi 6 týdnů.
ZHODNOCENÍ DALŠÍCH SYSTÉMŮ (ASSESSMENT OF OTHER SYSTEMS)
Kardiovaskulární systém (Cardiovascular)
1013. Centrální (Central). Asystolie může nastat převahou parasympatiku podrážděním vagu například při odsávání z faryngu nebo při nazogastrální nebo endotracheální intubaci. Tento stav ovlivníme podáním 0,6 mg atropinu. Přítomnost bradykardie 60/min je častá u vysoké izolované míšní léze.
1014. Periferní (Peripheral). Paralýza sympatického vedení vyústí v hypotensi (viz l011). Poraněný cítí teplou a velmi dobře prokrvenou periferii, která je způsobena periferní vazodilatací.
Je třeba mít na paměti, že u těchto poraněných je velmi lehké přetížit oběh.
Dýchací systém (Respiratory)
1015. V případě, že je úroveň léze míšní nad čtvrtým krčním obratlem, není dýchání možné. U poraněných s lézi mezi čtvrtým a dvanáctým hrudním obratlem bude paréza interkostálních nervů a podle úrovně může být přítomno pouze dýchání brániční.
1016. Komplikujícími faktory jsou zlomeniny žeber, bloková zlomenina hrudníku, kontuze plic, hemo-pneumotorax, a aspirační pneumonie. Je třeba velmi energicky tato postižení řešit podporou dýchání, drenáží hrudníku a pokud poraněný bolestivě reaguje, tlumením bolestí.
Břicho (Abdominal)
1017. Ztráta citlivosti tedy i bolestivosti břicha může zamaskovat vážná nitrobřišní poranění. Jediným příznakem určující poranění nitrobřišních orgánů může být bolest vyzařující do špičky ramene. Ileus je častým nálezem u ochrnutých, žaludeční obsah by měl být odsát žaludeční sondou. Tím též předejdeme nebezpečné tiché regurgitaci a aspiraci žaludečního obsahu.
Pohybový systém (Locomotor)
1018. Poranění pánve mohou být zamaskovány při poranění míchy a v případě, že je toto poranění přítomno posunuje nahoru prioritu ošetření zraněného.
1019. Často při chybění citlivosti dohází k přehlédnutí zlomenin dolních končetin. Je třeba míti na paměti, že časné a správné léčení poranění horních končetin může mít zásadní vliv na případnou mobilitu kvadruplegika.
Kožní systém (Skin)
1020. U vysokých míšních poranění je ztráta regulace teploty, zraněný může být podchlazený nebo naopak.
Močový měchýř (Bladder)
1021. Zranění s poraněním míchy a močovou retencí potřebují permanentní močovou cévku. Sledování výdeje moče je dobrým indikátorem resuscitace v případě, že jsou přítomna další poranění vyžadující intravenózní přísun tekutin.
LÉČENÍ TREATMENT
Pamatuj na A B C D E pravidlo.
1022. Postupuj v léčení takto:
. U všech zraněných (All casualties):
Zajisti znehybnění celé páteře v ose jakýmikoli dostupnými prostředky, ideální je kombinace semi-rigidního límce, pytlíků s pískem, náplasti a desky pod záda.
Řeš jakékoliv život ohrožující poranění, které zjistíte při prvotním vyšetření.
Imobilizaci páteře ponech do doby vyloučení poranění páteře.
. Ochrnutí zranění při vědomí (Conscious casualties with paralysis):
Udržuj systolicky tlak na 90 mm Hg, v případě nutnosti intravenózními infuzemi.
Po intravenózní aplikaci atropinu (odstavec 1013) zaveď nazogastrickou sondu.
Zaveď močovou cévku a napoj ji na kontinuální drenáž.
Odstraň tvrdé předměty a zajisti, aby byla deska pod zády dobře vypodložena.
Zranění v bezvědomí( Unconscious casualties):
Udržuj krk a záda v rovině.
Abychom zajistili průchodnost dýchacích cest bude nutné odsunout zraněného ve stabilizované poloze. V tomto případě je potřeba pod hlavu podložit polštář nebo deku abychom zabránili laterální flexi (úklonu).
Udržuj stabilitu pacienta na třech úrovních- kolena, pánev, ramena. Jedna polovina hrudníku musí být stále volná.
Pamatuj, že přesto, že je provedeno dobré znehybnění páteře na desce pod záda, není vhodná pro nošení neboť zraněný leží na 7 kostěných prominujících bodech: okcipitální, lopatky, sedací hrboly a paty. Tyto body jsou náchylné ke vzniku proleženin v případě déle trvajícího odsunu.
ODSUN (EVACUATION)
1023. Před odsunem zajisti aby:
1024. Během transportu dohlédni na:
. ZAVĚR (SUMMARY)
PORANĚNÍ KONČETIN (LIMB NJURIES)
. CÍL (AIM)
1101. Po úspěšném zvládnutí tohoto tématu budeš schopen:
· Odhalit poranění ohrožující končetiny, včetně život ohrožujících poranění končetin.
· Stanovit priority v péči o končetinová poranění na různých etapách zdravotnické péče.
· Prokázat schopnost zhodnotit, roztřídit a ošetřit zranění na osobě simulujicí poranění.
ZÁSADY PŘI POSKYTOVÁNÍ PÉČE
PRVOTNÍ VYŠETŘENÍ A RESUSCITACE (PRIMARY SURVEY AND RESUSCITATION)
Pamatuj na A B C D E postup.
1102. Zásadními kroky při prvotním vyšetření u poranění končetin jsou:
DRUHOTNÉ VYŠETŘENÍ (SECONDARY SURVEY)
1103. Musíš podrobně vyšetřit končetiny a zhodnotit všechna končetinová poranění. Při vyšetření musíš:
KONEČNÉ OŠETŘENÍ (DEFINITIVE CARE)
1104. Vyčisti rány a přikryj je pevnými sterilními obvazy. Pokračuj v kontrole krvácení.
Naprav osové postavení k zmírnění bolesti a zajištění oběhu. Přilož dlahy a znehybni zlomeniny. Extenční dlahy snižují vnitřní krvácení.
Trakce: Elliptical area of surrounding tissue, produced by traction, holds less blood and tissue fluid than a spherical area.(Eliptická oblast okolní tkáně vyvolaná tahem snižuje krvácení a tkáňový otok více než sférická oblast.)
ZHODNOCENÍ KONČETINOVÉHO PORANĚNÍ (ASSESSMENT OF LlMB lNJURIES)
ANAMNEZA (HISTORY)
1105. Přesný obraz okolností za kterých se poranění přihodilo ve válečných podmínkách je velmi důležitý a měl by být zaznamenán osobami poskytujícími prvotní ošetření do průvodní zdravotnické dokumentace. Poraněný může projít několika etapami zdravotnické péče a být kontrolován mnoha lidmi před poskytnutím konečného ošetření.
ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ PORANĚNÍ KONČETIN (LIFE THRTATENING LIMB INJURIES)
1106. Tyto zahrnují kompletní nebo inkompletní amputace, těžká poranění dlouhých kostí a těžká poranění pánve. Největší ohrožení představuje krevní ztráta, která se zvyšuje v případě, že jsou přítomna další poranění končetin nebo poranění jiných oblastí, které přispívají ke krevní ztrátě.
KONČETINU OHROŽUJÍCÍ PORANĚNÍ (LIMB THREATENING INJURIES)
1107. Většina poranění, která ohrožují končetinu jsou spojená s cévním poraněním, zejména je-li poranění nad kolenem nebo loktem. Zlomeniny a luxační zlomeniny v okolí kolene a lokte jsou často spojeny s poraněním femorální resp. brachiální tepny. Závalová poranění mohou později skončit amputací vzhledem k poranění na buněčné úrovni. Nerozpoznaný syndrom lóže (kompartment syndrom) vyústí v trvalé postižení končetiny. Neošetřené otevřené zlomeniny budou příčinou těžkých komplikací.
SDRUŽENÁ PORANĚNÍ (ASSOCIATED INJURIES)
1108. Je důležité si uvědomit, že poraněný může mít mnohočetná zranění. Je důležité znát příčinu poranění: například pád z výšky může být příčinou zlomenin páteře nebo zlomenin patních kostí. Některé zlomeniny nejsou lehce diagnostikovatelné a přijdeme na ně až při opakovaných vyšetřeních. Nezapomeň na možnost poranění krční páteře.
ZHODNOCENÍ KREVNÍCH ZTRÁT (ASSESSMENT OF BLOOD LOSS)
1109. Poranění končetin mohou hrát důležitou úlohu při zhodnocení krevních ztrát. U otevřených ran je ztráta zřejmá. Také celkový stav poraněného může být klíčový k odkrytí krvácení. Zavřená zlomenina diafýzy stehenní kosti může lehce vyústit ve ztrátu dvou litrů krve do okolních tkání. Sumace efektu několika takových poranění je evidentní, když jsou přítomny známky hypovolemického šoku.
Pamatuj, že je pět oblastí skryté krevní ztráty
ZHODNOCENI LUXACÍ (ASSESSMENT OF DISLOCATIONS)
1110. Luxace a luxační zlomeniny je těžké rozpoznat bez RTG snímků. Luxace se vyznačuje silnou bolestivostí při pokusu pohybovat kloubem. To usnadňuje jejich časné rozpoznání. Brzké odhalení luxace umožní rychlou repozici, zejména v případě kdy je porušeno cévní zásobení končetiny, například u zadní luxace kolene s uzávěrem podkolenní tepny.
ZHODNOCENÍ CÉVNÍHO PORANĚNÍ (ASSESSMENT OF VASCULAR INJURY)
1111. Na závažné cévní poranění musíme myslet když je:
Opakované zhodnocení oběhu je nutné zvláště v okamžiku příjezdu zraněného na novou zdravotnickou etapu.
ZHODNOCENÍ PORANĚNÍ NERVU (ASSESSMENT OF NERVE INJURY)
1112. Některá poranění jsou často spojená s neurologickým postižením, například u luxací kyčelního kloubu s postižením sedacího nervu, nebo u luxace lokte s poraněním n. medianus. Potvrzením léze je přítomnost postižení citlivosti nebo svalové síly nebo obou. V případě, že zaznamenáš neodpovídající neurologické postižení, musíš myslet na poranění mozku nebo páteře.
KOMPARTMENT SYNDROM (COMPARTMENT SYNDROM)
1113. Neléčen povede k rychlé ztrátě končetiny nebo k trvalým následkům. Stav je nutno rychle rozpoznat a urgentně chirurgicky řešit. Příčinou jsou závalová poranění, dlouhodobé komprese končetiny, otevřené a zavřené zlomeniny, obnovení prokrvení ischemické končetiny, těsná sádrová fixace nebo obvazy a vojenské protišokové pneumatické kalhoty. Kompartment syndrom vzniká v okamžiku zvýšení tlaku intersticia ve fasciálním loži nad kapilární tlak jako výsledek krvácení nebo otoku v rámci daného lóže-kompartmentu. Nejdříve dochází k zástavě žilní cirkulace a s vzrůstajícím tlakem dochází zástavě cirkulace arteriální. Na podkladě ischemizace svalů a nervů dochází k jejich rychlému a ireverzibilnímu poškození. Periferní pulsace může být stále přítomna. Nejčastěji ohroženými kompartmenty jsou přední bércový a flexorový na předloktí. Hlavním příznakem je výrazná bolestivost v poraněné končetině, která je řádně znehybněná. Bolest se zhoršuje při pasivním natahován svalů v postiženém lóži. Aktivní pohyblivost není možná. Oblast lóže je oteklá, napjatá.
Přítomnost periferní pulzace nevylučuje kompartment syndrom.
CRUSH SYNDROM (CRUSH SYNDROME)
1114. Způsobuje poškození svalových buněk, které do oběhu uvolňují draslík a myoglobin. Vysoké hladiny draslíku v krvi vedou k srdeční zástavě. Myoglobin blokuje ledvinné tubuly, to vede k selhání ledvin. Před vyproštěním poraněné končetiny musíte intravenózně podat velké množství krystaloidů. Abychom předešli ledvinnému selhání je nutné podávat dostatečný objem tekutin k udržení diurézy nejméně 100m1 za hodinu. Pokud je k disposici EKG monitor, může varovat před hyperkalémií (široké bizarní komplexy, stanové T vlny). Při léčení hyperkalémie v počátcích podávejte 20 MJ rozpustného insulinu spolu s 50 ml 50% dextrosy intravenózně. Tyto léky nejsou k disposici v předních liniích.
LÉČENÍ PORANFNÍ KONČETIN (MANAGEMENT OF LIMB INJURIES)
ZLOMENINY (FRACTURES)
1115. U otevřených zlomenin kontrolujte krvácení přímým tlakem na ránu, pevnou kompresí, obvazem a elevací končetiny. Toto bude stačit u většiny krvácení. Tlakové body, které jsou těžko komprimovány se používají zřídka. Odstraň z rány hrubé nečistoty jako hlínu a kousky oděvu a vypláchněte velkým množstvím tekutiny a potom přiložte sterilní kompresní obvaz. Popiš ránu v doprovázející dokumentaci aby se zabránilo opakovanému snímání obvazu před definitivním ošetřením. Opakované odkrývání rány zvyšuje riziko infekce. Zlomenina by měla být léčena jako jiné zlomeniny.
. URGENTNI AMPUTACE (EMERGENCY AMPUTATIONS)
1116. Těžce postižená končetina, u které není naděje na rekonstrukční výkon by měla být amputována. Taková končetina bude držet na zbytku měkkých tkání a kůže. Její ponechání, zejména při přítomnosti jiných poranění může ohrožovat poraněného na životě. Při amputaci zachovejte co možná nejvíce zdravé kůže, fascie a svalů. Je možné amputovat v úrovni zlomeniny. Podvažte hlavní cévy silnými podvazy. Protni nervy a umožněte jejich retrakci. Ponech laloky otevřené, pevně zabandážujte pahýl a přilož sádrovou dlahu. Použití turniketu umožní snížení krevních ztrát během výkonu. Uzávěr rány v druhé době bude proveden o několik dní později.
LUXACE (DISLOCATIONS)
1117. Reponuj luxace při nejbližší příležitosti. Repozice se většinou brzy po poranění daří relativně snadno. Mějte na paměti, že se jedná o bolestivá poranění. Po reposici při podání Entonoxanu, pokud je k disposici, není nezbytné další sledování. Ketamin v analgetickém dávkování zabezpečí vynikající analgezii po dobu 5-10 minut bez deprese dechového centra
CEVNI PORANENI (VASCULAR INJURIES)
1118. Pokud předpokládáte poranění velké cévy, musíte kontrolovat krvácení z rány, přiložit krytí na ránu a přiložit na končetinu dlahu. Abychom mohli zachránit končetinu je nutné odsunout poraněného k konečnému ošetření.
KOMPARTMENT SYNDROM (COMPARTMENT SYNDROME)
1119. Pokud máš podezření na tento stav, rozstřihni cirkulární sádrovou fixaci a obvazy až na kůží a široce je rozevři. Pokud se příznaky nezlepší do 15 minut, odstraň obvazy a sádry a vyšetři jednotlivé svalové kompartmenty. Všechny kompartmenty musí být uvolněny širokými fasciotomiemi, které se ponechají otevřené.
Neváhej zasáhnout.
ZNEHYBNENI (IMMOBILIZATION)
1120. Správné přiložení dlah pomůže snížit bolestivost a krvácení. Dojde k zajištění oběhu a k ochraně měkkých tkání.
Přiložení dlah na končetiny (Splinting limbs).
1121. Podlož ruku vatou a krepovým papírem. Znehybni poranění předloktí a podloženými dlahami nebo sádrou spolu s širokým závěsem na paži. Dodržuj pravý úhel v lokti. Pokud je poraněna pouze jedna dolní končetina, zdravou použij jako dlahu pro poraněnou spolu s podloženými dlahami a obvazy. Extenční dlahu bychom měli používat při zlomeninách stehenní kosti ale ne v případě, kdy je na stejné straně zlomenina hlezna. Přiložením dlah bychom měli korigovat evidentní rotační nebo osovou úchylku dlouhých kostí, tím snížíme bolestivost, zlepšíme oběh a zjednodušíme vlastní aplikaci dlahy.
ŠKRTIDLO (TURNIQUET)
1122. Škrtidlo je dostupné na všech etapách zdravotnické péče ale k jeho použití by mělo dojít pouze v případech, kdy selžou jiné možnosti stavění krvácení. Jeho hlavní význam je při provádění urgentních amputací. Musí být naloženo nad úroveň krvácení tak, aby bezpečně zastavilo arteriální krvácení. Mělo by být zrušeno co nejdříve. Pokud musí být škrtidlo nasazeno déle, musí být povoleno každou hodinu na 2-3 minuty, lépe každých 15 minut. Když to není provedeno, bude nutné amputovat nad přiloženým turniketem.. V případě, že nebude škrtidlo správně nasazeno a utaženo, dojde k zvýšení venózního tlaku a spíše ke zhoršení krváceni.
ZAVFR (SUMMARY)
· Nejdříve ošetři život ohrožující poranění.
· Kryj rány, zreponuj zlomeniny a znehybni je.
· Vyhotov písemný záznam.
· Urči pořadí a zajisti odsun.