0528. Diagnóza hypovolemického šoku musí být promptně následována přiměřenou terapií, cílenou k obnovení efektivní tkáňové perfúze. Obnovení adekvátního cirkulujícího volumu nahrazuje definitivní chirurgickou léčbu. Pamatuj: obeh s kontrolou krvácení, tzn. Musí být ošetřeny možné příčiny šoku např. přiložení tlakového obvazu, immobilizace končetin dlahami. Zastav krvácení!

VYŠETŘENÍ (EXAMINATION)

0529. Fyzikální vyšetření je zaměřeno na zhodnocení

• Dýchacích cest
• Dýchání
• Krevního oběhu

Případné minineurologické vyšetření (APVU) může úpřinést poznatky o perfúzi mozku. Detailnější druhotné vyšetření přinese poznatky o příčině šoku a dalších okolnostech zhoršujících stav.

RESUSCITATION

0530. Po zabezpečení průchodnosti dýchacích cest (a případné protekci krční páteře) by měl být podáván kyslík, pokud je možno, ve vysokých dávkách. 12 - 15l/minutu nejlépe maskou. Po korekci problémů s dýcháním je nutno zastavit krvácení. Případné použití škrtidla musí být korektní a rozumné. Imobilizace fraktur je důležitá k omezení krvácení. Vojenské protišokové kalhoty (MAST) mohou být použity ke stabilizaci zlomenin pánve, čímž se zredukuje retroperitoneální krvácení.Jestliže je nafouknut břišní/pánevní kompartment, musí být nafouknut i kompartment dolních končetin. Sundávání MAST věnuj specielní pozornost, aby nedošlo k velkému poklesu systolického krevního tlaku.

NÁHRADA ZTRACENÉHO VOLUMU (REPLACEMENT OF LOST VOLUME)

0531. Musíš zavést 2 kanyly co nejširšího průměru (nejlépe kalibr 12 či 14). Preferenční kanylace je kubitální jamka, ale kanylována může být jakákoliv volně pristupná žíla. Pokud ve třech pokusech neuspěješ, je indikována preparace žíly. Můžeš také rozhodnout o přístupu, jako např. intraoseální infuse či kanylace centrální žíly. Metoda, kterou si vybereš, závisí na Tvých schopnostech, vybavení a pozici raněného v evakuačním řetězci. Po úspěšném dosažení venózního pristupu by mělo být odebráno 15 ml krve ke križové zkoušce k vyšetření hematokritu a krevního obrazu.

0532. Intravenózní podání tekutinje indikováno:

• · raněný je v šokovém stavu
• · mechanismus poraněni ukazuje riziko vzniku šoku
• · jakákoliv možnost vnitřního krvácení - poranění hrudníku, pánve či břicha
• · při vzniku oprávněných pochybností

K náhradě volumu připadají v úvahu krystaloidní roztoky a syntetické koloidy.

Krystaloidy (Crystalloids)

0533. Krystaloidy jsou fyziologické roztoky, které v cirkulaci zůstávají pouze dočasně (okolo 30 min), než přecházejí do intersticiálního prostoru. Jsou použitelné pro okamžitou náhradu ztraceného volumu, zvláště v případě krátkého evakuačního času a blízké přítomnosti definitivní lékařské péče. Iniciálně by měly být použity 2 litry krystaloidů ( Hartmanův roztok či Ringer laktát).

0534. Výhody krystaloidů jsou:

• · jsou levné, je jich dostatek, mají dlouhou trvanlivost
• · nejsou alergenní
• · nezpůsobují koagulační problémy
• · není riziko přenosu infekcí

0535. Nevýhody jsou:

• · na každý objem ztráty je zapotřebí trojnásobné množství krystaloidů (pravidlo 3 : 1 )
• · přelití může způsobit otok plic či mozku

Koloidy (Colloids)

0536. Koloidy jsou buď přirozené krevní deriváty jako plasma, nebo syntetické, vyráběné ze škrobů či želatiny, jako např. polyželatina Haemaccel (želatina suspendovaná ve fyziologickém roztoku), nebo Gelofusine.

0537. Výhody koioidů jsou:

• · jsou levné, je jich dostatek a mají dlouhou trvanlivost
• · náhrada volumu I : I
• · v cirkulaci zůstávají po delší dobu
• · není riziko přenosu infekcí

0538. Nevýhodyjsou:

• · vzácně ( 1:5000) mohou způsobit alergickou reakci
• · v chladu se stávají vískózními či rosolovatí

Léčebný režim (Treatment regimen)

0539. U dospělých podejte první 2 litry teplých krystaloidů (nikdy ne studené) co nejrychleji a během podávání sledujte reakci zraněného. Do určité míry tato reakce závisí na množství ztrát cirkulujícího volumu. U třídy III. a IV. mohou přetrvávat známky hypovolemického šoku. Odpověď na náhradu tekutin a potřeba podávání další náhrady může být rozdělena do 4 typů:

• · Typ I (Type I Response). Puls se sníží pod 100/min, STK vzroste nad 100 mm Hg a pulsová vlna zesílí. Není zapotřebí další rychlé náhrady tekutin, pokračuj v i.v. podávání krystaloidů a monitoruj vitální známky.
• · Typ II (Type II Response). Iniciálně pokles pulsu pod 100/min, vzestup STK nad 100mm Hg, zesílení pulsu s následným návratem k abnormálním hodnotám. To znamená, že tekutiny byly redistribuovány z intravaskulárního kompartmentu do extravaskulárního nebo pokračuje krvácení. Pokračuj v náhradě tekutin - 2 jednotky koloidů či plné krve. Pokud se vitální známky vrátí k normálním hodnotám, byla odpověď způsobena redistribucí tekutin.
• · Typ III (Type III Response). Pokračuj v podávání koloidů či plné krve ve frekvenci potřebné k úspěšné resuscitaci. Tito ranění potřebují urgentní chirurgický zákrok během jedné hodiny.
• · Typ IV (Type IV Response). Žádná reakce na rychlé podávání krystaloidů, koloidů či plné krve. Tito ranění potřebují k přežití neodkladný chirurgický výkon.

0540. Jak je z výše uvedeného patrné, zařazení raněného podle typu odpovědi činí třídící rozhodování relativně snadným.

0541. K resuscitaci dětí je iniciální bolus krystaloidů 20 ml/kg. Další podávání závisí na odpovědi. (viz Příloha 1 ).

DOPLŇKOVÁ LÉČBA A PODPÚRNÁ OPATŘENÍ (SUPPLEMENTARY TRETMENTS AND SUPPORTIVE MEASURES)

0542. Chraň raněné před vlivy vnějšího prostředí (např. hypotermie), protože zhoršují šok. Kdykoliv je to možné, podávej kyslík v co nejvyšším procentu. Podání krve je indikováno u raněných s krvácením III. či IV. třídy. Co nejčastěji používej krev shodné krevní skupiny ačkoliv v případě nouze může být podání nevykřížené krve život zachraňujícím výkonem.

0543. Bolest zhoršuje šok. Použij analgesii u citlivých pacientů. Pamatuj - stabilizace a imobilizace minimalizuje krváceni a tiší bolest. MAST oblek je vhodný ke znehybnění zlomenin nohou či pánve.

0544. Navzdory zavedení nasogastrické sondy se může objevit dilatace žaludku. K prevenci aspirace u raněných v bezvědomí musí být dýchací cesty zajištěny endotracheální kanylou společně s intermitentní aspirací nasogastrickou sondou.

SLEDOVÁNÍ (MONITORING)

0545. Po stabilizaci stavu musí být zraněný nepřetržitě monitorován pro prevenci zhoršení stavu a kvůli kompletizaci všech diagnóz. Čitelné a přesné záznamy s udáním času každého výkonu a pozorování jsou esenciální. Hodnoty, které monitorovány jsou:

• · puls (frekvence, rytmus, objem)
• · čas kapilárního návratu
• · dýchání (frekvence, dýchací exkurze ajejich symetrie)
• · krevní tlak
• · neuroiogický status (AVPU)

0546. Dalším vodítkem k hodnocení odpovědi na resuscitaci či zhoršování stavu jsou

• · pulzní oxymetrie
• · diuréza (norma: dospělí 50 ml/hod, děti 1-2 ml/kg/hod)
• · analýza krevních plynů

. PROBLEMY (MANAGEMENT PROBLEMS)

Přetrvávání krvácení (Continuing haemorrhage)

0547. Musíš rozvážit všechny možné zdroje krvácení. Skryté krvácení je život ohrožující a v případech hypovolemických raněných s nedostatečnou odpovědí na terapii (odpověď typu III a IV) na něj musíš pomýšlet na prvním místě. Je indikován urgentní chirurgický zákrok. Musíš rovněž pomýšlet na možnost diluce koagulačních faktorů u náhrady velkých objemů tekutin. Pamatuj, že konzervovaná krev obsahuje méně koagulačních faktorů než čerstvá krev.

Přetížení tekutinami (Fluid overload)

0548. Výskyt přetížení tekutinami je u těžce raněných, dříve zdravých mladých mužů velmi nepravděpodobný. Náhrada tekutin by měla být titrována pomocí sledování hemodynamického efektu, obzvláště u náhrad odhadovaných z mechanismu poranění. Jestliže je diagnostikováno přetížení tekutinami a plicní edém, potom je nutno infúze zpomalit pozuze k udržení intravaskulárního pristupu a zvážit podání diuretik a morphinu i.v.

Acidobazická nerovnováha (Acid/base imbalance)

0549. Iniciální respirační alkalóza je způsobena tachypnoí. Metabolická acidosa se může rozvinout při těžkém či dlouho trvajícím šoku, jako důsledek inadekvátní tkáňové perfúze s následným anaerobním metabolismem. Jestliže je možné vyšetřovat krevní plyny, potom by metabolická acidóza měla být léčena zvýšením přísunu tekutin intravenózně.

Selhání léčby (Failure to respond)

0550. Přetrvávající hemodynamická nestabilita je častěji způsobena neadekvátní nepřiměřenou náhradou tekutin spíše než přetrvávajícími ztrátami krve. Nechyťte se do pasti. Příliš mnoho raněných podlehlo díky bázlivému přístupu k intravenózní resuscitaci.

DALŠÍ TYPY ŠOKŮ (OTHER TYPES OF SHOCK)

0551. V bojové situaci bude šokový stav u většiny raněných způsobený hypovolémií. Diferenciální diagnóza by ovšem měla zahrnovat i šok kardiogenní, anafylaktický, neurogenní a septický. Vodítkem jsou data získaná z anamnézy, pečlivé druhotné vyšetření, další vybrané testy a odpověď na léčbu.

• · Kardiogenní šok (Cardiogenic shock). Dysfunkce myokardu může následovat srdeční tamponádu, kontuzi myokardu, vzduchovou embolii, plicní embolii, tenzní pneumotorax, infarkt myokardu a nebo kombinaci výše uvedených. Ideální je u všech raněných s tupým poraněním hrudníku monitorovat EKG. Vyšetřování myokardiálních enzymů nezmění akutní terapii infarktu myokardu a nediagnostickým indikátorem myokardiální kontuze.
• · Anafylaktický šok (Anaphylactic shock). Měl by jsi předpokládat tento vzácný mechanismus šoku u raněných, kterým byly právě podány léky, nebo u kterých je známá expozice ostatních alergenů, obzvláště tehdy, kdy je nedostatečně známá anamnéza. Známky anafylaktického šoku zahrnují periferní vasodilataci, edém, bronchospasmus a urtiku. Základem je péče o průchodnost dýchacích cest. Léčbou je podání 1 mg Adrenalinu v roztoku 1:1000 i.m., nebo u život ohrožujících stavů roztok 1:10000 pomalu i.v.
• · Neurogenní šok (Neurogenic shock). Poškození některých částí mozkového kmene či hrudní/krční míchy vede k hypotenzi způsobené přerušením sympatické inervace s následnou ztrátou cévního tonu. Sympatická denervace taktéž znemožní srdci odpovědět na hypotenzi tachykardií. Převažuje parasympatikus s bradykardií, která se může zhoršit při podráždění vagu např. při intubaci. Klinickými známkami neurogenníhp šoku jsou hypotenze bez tachykardie. Neodkladnou léčbou je Atropin 0,5 - 1 mg intravenózně.
• · Septický šok (Septic shock). Septický (toxický) šok se může objevit v případech opožděného odsunu. Nejčastěji se objevuje u raněných s penetrujícím poraněním břicha, kdy může dojít ke kontaminaci peritoneální dutiny obsahem střev. Mechanismem šoku je vasodilatace způsobená bakteriálními toxiny. Pokud raněný nekrvácel {nebo bylo krvácení adekvátně léčeno) je pacient v hypotenzi s tachykardií, kůže je teplá a růžová, puls plný.

ZAVĚR (SUMMARY~

Hypovolémie je nejčastější příčinou šoku u většiny raněných v boji. Časná léčba založená na fyziologických principech a relativně přesném odhadu ztrát tekutin je většinou úspěšná. Léčba vyžaduje včasnou kontrolu krvácení a náhradu tekutin. Hodnocení raněných je třeba věnovat vysokou pozornost, je třeba myslet i na další příčiny šoku a časná chirurgická léčba je základem. Odpověď raněných na terapii určuje další diagnostický a terapeutický postup, ale nejdůležitějším cílem je obnovit perfůzi a oxygenaci tkání.

KAPITOLA 6

PORANĚN1 HRUDNÍKU (THORACIC INJURIES)

CÍL (AIM)

0601. Po úspěšném zvládnutí tohoto tématu budeš schopen rozpoznávat nebezpečí hrudních poranění a zajistit jejich léčbu. Obzvlášť budeš schopen provádět:

• · Punkci hrudníku.
• · Hrudní drenáž.
• · Punkci perikardu.

. VYSKYT (INCIDENCE)

0602. Hrudní poranění se vyskytují velmi často nejen v civilním, ale i vojenském prostředí: Přibližně 10 % všech válečných poranění zahrnuje poranění hrudníku, která končí ve 25% smrtí. Velké řadě úmrtí by se dalo předejít rychlým rozeznáním život ohrožujících stavů a včasným zahájením jejich léčby. Pouze 10 % hrudních poranění je indikováno

k chirurgické léčbě, u ostatních poranění mohou zachránit život relativně jednoduchá oštření - hrudní drenáž a punkce.

ROZDĚLENÍ HRUDNÍCH PORANĚNÍ (TYPES OF CHEST INJURY)

0603. Poranění hrudníku dělíme na:

• · Pronikající poranění.
• · Tupá poranění.

0604. Penetrující poranění mohou být zřejmá nebo skrytá. Skrytá poranění mohou zasahovat do pleurální dutiny z břišní dutiny poranění přes bránici. Tato poranění mohou vést k herniaci orgánů dutiny břišní do pleurální dutiny.

0605. Tupá poranění hrudníku zahrnují všechny druhy úrazů, které se vyskytují v civilní praxi. Plicní poranění jsou často spojena se zlomeninami žeber, nicméně plicní funkce jsou primárně ovlivněny stupněm poškození plicní tkáně, které se nemusí vyskytovat společně se zlomeninami žeber (např. blast syndrom může způsobit letální poškození plic bez zlomenin žeber).

LÉČBA (TREATMENT APPROACH)

0606. Cílem péče je zachránit život, obnovit plicní řunkce a předcházet komplikacím. Anamnéza nehody je vitálně důležitá, pomáhá rozpoznat a vyslovit podezření na specifická poranění.

Principy péče jsou:

• · Prvotni vyšetření.
• · Resuscitace, během níž musíte rozeznat život ohrožující poranění.
• · Druhotné vyšetření, během kterého musíte rozeznat jiná život ohrožující poranění.
• · Definitivní ošetření.

ÚVODNÍ ZHODNOCENÍ STAVU A POSTUP (INITIAL ASSESSMENT AND MANAGEMENT)

0607. Musíš dávat pozor na A(Airway) B(Breathing) C(Circulation) klasifikaci a aktivně se naučit identifikovat nebo vyloučit těchto 6 krizových poranění. Jsou to:

• · Airway obstruction (Plicní obstrukce) (A) problém.
• · Tension pneumothorax (Tenzní pneumotorax) (B) problém.
• · Open pneumothorax (Otevřený pneumotorax) (B) problém.
• · Massive haemothorax (Masivní hemotorax) (B) a (C) problém.
• · FlaIl chest (Vlající hrudník) (B) problém.
• · Cardiac tamponade (Srdeční tamponáda) (C) problém.

OBSTRUKCE DÝCHACÍCH CEST (AIRWAY OBSTRUCTION)

0608. Péče o dýchací cesty je probrána v kapitole 4.

TENZNI PNEUMOTORAX (TENSION PNEUMOTHORAX)

0609. Než vyloučíš pneumotorax (PNO), musíš vždy předpokládat, že u tupých poranění hrudníku se může vyskytovat tenzní pneumotorax, u kterého najdeme následující obtíže:

• · Dechovou tíseň.
• · Cyanózu.
• · Šok.
• · Deviaci trachey.

Deviace trachey je již terminálním přiznakem!

0610. Ke stanovení diagnózy nám mohou pomáhat následující příznaky:· Inspirační postavení hrudníku na poraněné straně.

• · Hypersonorní poklep při perkusi.
• · Chybění respiračních fenoménů, které může být obtížně diagnostikováno v rušném prostředí resuscitačního oddělení. Příznaky jako rozšíření krčních žil nebo cyanóza, které závisí na normálním objemu cirkulující krve mohou chybět u hypovolemických pacientů. Hlavní příznaky respirační tíseň a deviace trachey - vyžaduj í okamžitou léčbu. Zavádí se kanyla č. 12 nebo 14 jehlou v 2. mezižebří ve střední klavikulární čáře na postižené straně. Pokud byla diagnóza správná, ponechá se kanyla v místě zavedení. Pokud není diagnóza potvrzena musíme provést hrudní drenáž. Umistění drénu je v 5. Mezižebří v přední axilární čáře, za velkým prsním svalem.

OTEVŘENÝ PNEUMOTORAX (OPEN PNEUMOTHORAX)

0611. Kritická velikost defektu hrudníku, která dovoluje pronikat vzduchu dutiny, činí 2/3 průměru průdušnoce. Tyto rány můžeš vyřešit přiložením okluzivního obvazu a zavedením hrudního drénu. Jestliže bylo nutné použít neprodyšný obvaz na všech 4 plochách hrudníku, bez zavedení hrudního drénu, vyřeší se stav do možnosti zavedení hrudního drénu přiožením polopropustných obvazů na defekty.

MASIVNÍ HEMOTORAX (MASSIVE HAEMOTHORAX)

0612. Pleurální dutina představuje 1 ze 3 prostorů, kam může pacient skrytě anemizovat. Další 2 prostory jsou břicho a retroperitoneum. Každý hemitorax je schopen pojmout 2,5 litrů tekutiny.

0613. Pamatuj si, že na rtg snímku hrudníku ve stoji může být nejméně 500 ml krve skryto za kupulou bránice. Masivní hemotorax je definován jako krvácení do pleurální dutiny, kde se nachází 1500 ml a více krve. Klinickými příznaky jsou: hypovolemický šok s chyběním dýchacích a poklepových fenoménů na postižené straně. Základním problémem ve skutečnosti je porucha cirkulace, příčinou hypoxie může být prvotní poškození plicní tkáně, měli by jste zahájit intenzivní hrazení tekutin před zavedením hrudního drénu. Zavedení hrudního drénu před stabilizací pacienta podáním intravenózních roztoků může vyústit ve velmi dramatické zhroucení cirkulace ze ztráty tamponujícího účinku, který vytvářela nahromaděná krev v pleurální dutině.

VLAJÍCÍ HRUDNÍK (FLAIL CHEST)0614. Vzniká pokud část (segment) hrudní stěny ztratí kostní spojení se zbytkem hrudního koše. U řady poranění nacházíme současně značné poškození plicních tkaní. Toto má za následek hypoxii. Výsledný efekt je sloučení paradoxního pohybu hrudní stěny při dýchání a hypoventilace při bolesti hrudníku. Zakladm péče vyžaduje zavedení hrudního drénu a podání vhodného analgetika. Zhmožděná plíce je velmi citlivá na převodnění při léčbě šokového stavu - musíte být velmi uvážliví při hrazení roztoků. Když je zraněnému poskytnuta určitá úroveň medicínského zabezpečení, měla by být vedle oxygenoterapie tlumena bolest hrudníku např. obstřikem (blokádou) mezižeberních nervů. Indikovaná může být intubace a UPV.

0615. V bodech A a B jsme probrali prvotní vyšetření. Zbývající 2 kritická poranění budou probrána pod bodem C.

SRDDEČNÍ TAMPONÁDA (CARDIAC TAMPONADE)

0616. Selhání cirkulace vlivem selhání srdce jako pumpy. Vzniká pomě často u pronikajících poranení. Je to okamžitě smrtící poranění kromě těch, kde je malé poranění srdce a marginálních cév. Měl by jsi myslet na tamponádu u poraněného se zraněným hrudmkem, který neodpovídá dostatečně rychle na ventilační a infúzní resuscitaci. Pnznak rozsirených krčních žil může chybět u hypovolémie. Přitlumené srdeční ozvy mohou být velmi těžce diagnostikovány v rušném prostředí.

0617. Pokud vyslovíte podezření na srdeční tamponádu, měli by jste provést punkci perikardu. Odstranění cca 15 az 20 ml krve z perikardiálního vaku může mít výrazný pozitivní efekt pro cirkulaci. Poranění s malým perforačním otvorem mohou díky punkci perikardu přežít i bez torakotomie. Relativně jednoduchý manévr - punkce perikardu - může být proveden, pokud je klinicky indikován.

DRUHOTNÉ VYŠETŘENÍ (SECONDARY SURVEY)

0618. Po doplnění prvotního vyšetření a vvkonání bezprostřední nutné resuscitace se můžeš věnovat druhotnému vyšetření k potvrzení nebo vyloučení dalších smrtících a nesmrtící poranění. U tupých poranění hrudníku kromě RTG hrudníku bude prospěšné i provedení rtg vyšetření páteře a pánve. Rtg hrudníku by mělo být provedeno i u poranění jiných tělesných orgánů např. torakoabdominálních skrytých poranění, kde nevíme jestli rána neproniká z břicha do pluerálm dutiny. Obzvlášť dávej pozor na zlomeniny žeber. Zlomenina I. a II. žebra je indikátorem těžkých poranění. Dávej velký pozor na umístění drénu endotracheálních kanyl zavedených během prvotního vyšetření a zkontroluj zda jsou správně umístěny a plní danou funkci. Teprve potom můžeš zkontrolovat rtg plic - měkkých tkání dívej se po takových detailech jako jsou kontuze plic, pneumotorax a přítomnost tekutinv v pleurální dutině.

POTENCIÁLNĚ SMRTÍCÍ PORANĚNÍ (POTENTIALLY LETHAL INJURIES)

0619. Zaměř se na 6 potencionálně smrtících poranění, která mohou být zjištěna při prvotním vyšetření. Jedná se o 2 kontuze a 4 disrupce.

• · Zhoždění plic (plicní kontuze)
• · Kontuze myokardu.
• · Brániční kýla.· Tracheobronchiální poranění.
• · Ruptura aneuryzmatu.

Zhmoždění plic (Pulmonary contusion)

0620. Představuje velmi často se vyskytující a potencionálně často smrtící poranění hrudníku na bojišti. Může být výsledkem pronikajícího poranění hrudníku nebo častěji tupého poranění hrudníku nebo přímé komprese hrudní stěny při blast syndromu. Nejzřetelnějším rysem je výsledné respirační selhávání, které v čqse narůstá. Čím dříve nastane, tím větší je pravděpodobnost letáiního průběhu. To platí obzvláště u blast poranění, která vedou k poranění plic. V případě blastu plic - těžké plicní poranění s hemoptýzou - se objevují velmi rychle. Avšak i drobná poranění při blast syndromu mohou vyústit v poranění plic. Zraněný nadměrně kašle a snaží se přidržovat jiných částí svého okolí. Používá přídatné svaly pro dýchání. Podle literatury se utopí ve své vlastní krvi. Tato těžká poranění se obvykle vyvíjí 2 až 3 hodiny po poranění a jejich mortalita se blíží 100%. Opožděný rozvoj může být způsoben skrytým poraněním a léčebně je možná pouze intubace a arteficielní ventilace. V polních podmínkách však musíme vystačit někdy s oxygenoterapií.

0621. Dalším poraněním je kontuze plicní tkáně kolem zlomeného žebra způsobena ani tak zlomeným žebrem, jako spíše kontuzí pod ním ležící tkáně. Nejsme schopni rozpoznat rozdíl mezi změnami u prosté zlomeniny žebra s kontuzí plic v rámci tupého poranění hrudníku. Rtg snímky vykazují v obou případech změny plicního parenchymu, k rozpoznání přičiny poranění je důležitá anamnéza úrazového děje.

Zhmoždění srdce (Myocardial contusion)

0622. Tam, kde vzniká poranění tlakem v oblasti střední části hrudníku, můžeme mít podezření na zhmoždění myokardu. Mohou se vyskytovat extrasystoly a jiné poruchy srdečního rytmu včetně možnosti náhlé fibrilace komor. Důkazem pro srdeční kontuzi je nález abnormalit na EKG křivce a abnormální hladiny srdečných izoenzymů. Léčba spočívá v odpočinku, oxygenoterapii a včasném transportu na jednotku intenzivní péče, kde je možné pacienta monitorovat.

Ruptura bránice (Diaphragmatic dísruption)

0623. Vzniká nejčastěji v oblasti prvé poloviny bránice u velmi těžkých tupých poranění břicha. Vzniká radiální trhlina bráníce, která umožňuje herniaci břišních útrob do hrudníku ve velmi časné fázi. velmi včasné fázi. Klinicky můžeme najít bolestivost v oblasti levé poloviny hrudníku s chyběním poslechových respiračních fenomenů. Hlavním nebezpečím je narůstající porucha ventilace a dále možnost perforace břišních orgánů herniovaných do hrudníku např. při zavádění hrudního drenu. Přítomnost žluče a stolice v drénu z hrudníku je příznačná pro rupturu bránice s perforací břišních orgánů. Ale hrudni drén nesprávně umístěný a z pleurální dutiny přes bránici do dutiny břišní může vyvolat stejný obraz. Ověření umístění žaludku v pohrudniční dutině můžeme uskutečnit zavedením rtg kontrastní žaludeční sondy, kterou vidíme na rtg snímku v pohrudniční dutině.

0624. Malé brániční ruptury nemusí být rozpoznány bezprostředně po poranění a nemusí vést k brániční hernii, ta může vznikat s odstupem několika měsíců až let. Akutní diafragmatická hernie, která působi respirační obtíže, může být částečně dekomprimovaná zavedením nasogastrické sondy a odsátím obsahu. Obvykle si ale vyžádá chirurgickou léčbu.

Tracheobronchiální ruptury (Tracheobronchial disruption)

0625. Místo ruptury může být na hrtanu, průdušnici a nebo průduškách. Laryngeální ruptury (fraktury) jsou vzácné; mohou způsobit časnou obstrukci dýchacích cest. Základním ošetřením je tracheostomíe, ne koniotomie. Podezření na toto poranění vzbudí chrapot s místním emfyzémem v podkoží bez příznaků výraznější obstrukce dýchacích cest. Poranění trachey způsobují v boji nejčastěji pronikající poranění. Tato poranění mohou způsobit a nebo být spojena s poraněním jiných významných struktur jako je jícen a aorta. U všech poranění tracheobronchiálního systému vzniká dušnost a usilovná respirace.

0626. Poranění bronchů mají vysokou úmrtnost a postižení zpravidla umírají brzy. Menší se projevují hemoptýzou, případně tenzním pneumotoraxem. Klasickým příznakem je pneumotorax, který přetrvává po zavedení hrudního drénu. Někdy je třeba zavést druhý drén, který předejde hromadění vzduchu v pleurální dutině a vzniku tenzního pneumothoraxu. Přežívající ranění vyžadují neodkladnou chirurgickou intervenci.

Ruptura jícnu (Oesophageal disruption)

0627. Tato méně častá poranění nebývají v důsledku přímých penetrujících poranění hrudníku, ale častěji vznikají u zavřených poranění břicha, která zvýší tlak v esofagogastrické junkci. Příčinou může být i intenzivní zvracení. Nejčastějším příznakem je krutá bolest mimo viditelné poranění. Rentgenogram může prokázat levostranný pneumothemotorax bez zlomenin žeber s případným pneumomediastinem. Letální mediastinitida se vyvíjí jen několik hodin. Neodkladná chirurgická intervence je indikována.

Ruptura aorty (Aortic disruption)

0628. Osmdesát procent poraněných s rupturou aorty umírá okamžitě. Jenom l/3 z těch, kteří nezemřou bezprostředně přežije více než 5 dní. Většinou přežívají ti, kteří utrpěli tupá poranění. U přeživších je symptomatologie z počátku chudá, např. hematom. Časná diagnóza může být stanovena na základě rtg nálezu zlomenin prvního nebo druhého žebra, anebo z nálezu rozšířeného mediastina. Přesná diagnóza vyžaduje angiografii.

PORANĚNÍ, KTERÁ NEJSOU SMRTELNÁ (NON-LETHAL INJURIES)

0629. Mohou být zjištěna až při dalším vyšetření. Jsou to:

• · Pneumothorax (prostý)
• · Hemothorax (prostý)
• · Jednoduché (prosté, izolované) zlomeniny žeber.0630. Prostý pneumotorax, hemotorax, anebo pneumohemotorax vyžadují hrudní drenáž. Většinou není nutná další terapie.

Pneumotorax (Simple pneumothorax)

0631. Prostý pneumotorax - traumatický - řeší nejlépe hrudní drenáž. Raněný s malým pneumotoraxem může být odsunut bez kontinuálního sledování. Při vzdušném odsunu při poklesu atmosférického tlaku může pneumotorax expandovat.

Hemotorax (Simple haemothorax)

0632. Rentgenologicky je prokazatelné 500 ml krve v pleurální dutině. Takový hemothorax vyžaduje hrudní drenáž, i když nijak významněji neovlivňuje cirkulaci. Většinou se zhojí spontánně.

Nekomplikované fraktury (Uncomplicated fractures)

0633. Jde o zlomeniny žeber s minimálním poraněním okolních měkkých tkání. Jde obvykle o přímý náraz. Hlavním problémem v poli (na bojišti) je bolest. Pomoci můžeobvaz hrudníku, který neomezuje dýchací pohyby. Ten spolu s analgetiky umožňuje ponechat vojáka u jednotky. Blokáda interkostálního nervu může být prospěšná.

ODSUN (EVACUATION)

0634. Poranění hrudníku s výjimkou jednoduchých zlomenin žeber pořadi Pl nebo P2 a to podle naléhavosti chirurgické pomoci.

ZÁVĚR (SUMMARY)